Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

1 Oleh : Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : Dr. Agus Soedomo, Sp.S.(K).

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "1 Oleh : Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : Dr. Agus Soedomo, Sp.S.(K)."— Transcript presentasi:

1 1 Oleh : Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : Dr. Agus Soedomo, Sp.S.(K).

2  Nama: Ny Y  Umur : 55 tahun  Jenis kelamin : Perempuan  Pekerjaan : Buruh  Agama: Islam  Alamat : Jetis RT.08/RW.04 Suruhkalang, Karanganyar  No. CM:  Tanggal masuk : 24 November 2013  Tanggal pemeriksaan: 29 November 2013  Tanggal kematian: 1 Desember

3  KELUHAN UTAMA (alloanamnesis) Penurunan kesadaran  KELUHAN YANG MENYERTAI Pusing berputar,muntah,kelemahan anggota gerak kiri 3

4  Empat hari SMRS saat penderita sedang ngobrol dengan tetangganya di depan rumah mendadak mengeluh pusing berputar dan memegang kepalanya bagian belakang, kemudian terhuyung huyung hendak jatuh, muntah 1x,tidak kejang, menurut tetangganya penderita juga mengeluh tangan dan kaki kri terasa berat dan sulit di gerakkan, kemudian oleh tetangganya dipapah ke tempat tidur, karena semakin lama penderita semakin sulit di ajak komunikasi maka oleh keluarganya di bawa ke RS terdekat dan di rawat selama 4 hari, karena kondisi tidak membaik oleh keluarga di bawa ke RSDM

5  Empat bulan sebelumnya penderita pernah di rawat di RS karena kelemahan anggota gerak kiri dan sudah di CT scan dan di katakan sakit stroke sumbatan, di rawat selama 5 hari. Menurut keluarganya selama di rumah penderita sudah bisa beraktivitas seperti biasa namun jalannya agak di seret pada kaki kirinya

6  Penderita tidak pernah mengeluh kesemutan atau jimpe-jimpe di lengan dan tungkai yang menghilang dalam beberapa jam sampai satu hari sebelumnya.  Penderita tidak pernah mengeluh mata kabur, buta sepintas, atau gangguan lapang pandang sesisi yang berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit yang berangsur-angsur membaik. 6

7  Penderita tidak pernah terjatuh / terbentur sebelumnya, tidak ada panas ataupun kejang sebelumnya  Indera pendengaran dan penciuman penderita juga tidak mengalami gangguan  BAK dan BAB tidak ada keluhan  Tidak ada riwayat infeksi pada telinga, hidung, atau infeksi pada gigi. 7

8  Nyeri dada, jantung berdebar-debar, atau sesak saat aktivitas tidak dirasakan oleh penderita  Begitu pula dengan sering kencing di malam hari, mudah haus, mudah lapar, dan badan jadi kurus juga tidak dialami oleh penderita

9  Hipertensi : (+) → sejak 4 bulan yang lalu tetapi tidak kontrol rutin  Kencing manis: disangkal  Sakit jantung: disangkal  Kejang : disangkal  Operasi : disangkal  Stroke: (+) → 1 kali karena stroke sumbatan 4 bulan sebelumnya, mondok selama 5 hari 9

10  Cedera kepala : disangkal  Keracunan: disangkal  Sakit ginjal: disangkal 10

11  Riwayat peny. serupa: (-)  Riwayat hipertensi: (-)  Riwayat DM: (-)  Riwayat peny. jantung: (-) 11

12  Penderita adalah seorang buruh pabrik, tinggal sendirian, belum menikah, berobat dengan menggunakan fasilitas jamkesmas 12

13  Riwayat olah raga : (-)  Riwayat minum alkohol: (-)  Riwayat merokok: (-)  Keadaan gizi : kesan cukup 13

14  STATUS INTERNA 1. Kesan umum : sopor, gizi kesan cukup 2. Tanda vital : Tensi : 170/100 mmHg Nadi : 120 x/mnt, reguler Respirasi : 35 x/mnt Suhu : 38,1 o C 14

15 3. Kepala dan leher:  Kepala : dalam batas normal  Leher : pembesaran getah bening tidak ada, JVP tidak meningkat, bruit (-) 4. Dada  Jantung : inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan batas jantung tdk melebar Auskultasi: BJ I-II regular, bising (-) 15

16 5. Paru  inspeksi: pengembangan simetris  Palpasi : fremitus raba simetris  Perkusi : sonor/sonor  Auskultasi: suara dasar vesikular, suara tambahan ada RBK 6. Abdomen  Inspeksi : cembung, vena kolateral tidak tampak  Palpasi : supel, hepar & lien tidak teraba  Perkusi : timpani  Auskultasi : bising usus (+) normal 16

17  Emosi : tde  Proses berpikir: tde  Kecerdasan :  Daya ingat : tde  Pengertian : tde  Menghitung : tde  Persamaan : tde  Perhatian : tde 17

18 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala : dbn b. Kesadaran : GCS E2 V3 M5 c. Cara berbicara: tde d. Fungsi psikosensorik : tde e. Fungsi psikomotorik : tde 18

19 2. Tanda–tanda perangs selaput otak:  Kaku kuduk : (-)  Tanda Brudzinski I: (-)  Tanda Brudzinski II: (-)  Tanda Brudzinski III: (-)  Tanda Brudzinski IV: (-)  Lasegue : (-)  Tanda Kernig: (-) 19

20 3. Kolumna Vertebralis  Kelainan bentuk : tde  Nyeri tekan / ketok lokal : tde  Tanda Patrick : tde  Tanda Anti Patrick : tde  Tanda Naffziger: tde  Gerakan vertebrae servikal: tde  Gerakan tubuh : tde 20

21 4. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri  Anosmia tde tde  Parosmia tde tde  Halusinasi tde tde b. Nervus Optikus Kanan Kiri  Visus tde tde  Kacamata (-) (-)  Lapang Pandang tde tde  Warna tde tde  Funduskopi sde sde 21

22 c. Nervus III, IV, VI Kanan Kiri  Celah mata : simetris simetris  Posisi bola mata : di tengah di tengah  Gerak bola mata :terfiksirterfiksir  Doll eye phen. : (-) (-)  Pupil : Ukuran : 2 mm 5 mm Bentuk : bulat bulat  R. Chy langsung : ( ↓) (↓)  R. Chy tak lngs : ( ↓) (↓)  Konvergensi : tde  Akomodasi : tde 22

23 d. Nervus V Kanan Kiri  Sensorik I :tde tde  Sensorik II :tde tde  Sensorik III :tde tde  Otot kunyah :tde tde  Reflek Masseter :tde tde  Reflek Kornea :(-) (-)  Sensorik Lidah :tde tde 23

24 e. Nervus VII Saat Diam Saat Ger ak Ka Ki Ka Ki  Otot dahi : dbn tde  Tinggi alis : dbn tde  Sudut mata : dbn tde  Sudut mulut : dbn tde  Nasolabial : dbn tde  Pejam mata : tde  Meringis : tde  Sekresi airmata : tde  Pengecap lidah : manis (tde) asam (tde) asin (tde) pahit (tde) 24

25 f. Nervus VIII Kanan Kiri  Pendengaran tde tde  Hiperakusis tde tde  Vertigo tde  Nistagmus (+) (+) g. Nervus IX dan X Kanan Kiri  Reflek muntah (+) (+)  Pengecapan tde tde  Posisi Uvula tde  Arkus Faring tde  Menelan tde  Bersuara tde  Fen. Vernet Rideau tde 25

26 h. Nervus XI Kanan Kiri  Bentuk Otot kesan N kesan N  Angkat bahu tde tde  Berpaling tde tde i. Nervus XII Kanan Kiri  Atrofi Lidah sde sde  Kekuatan tde tde  Gerak spontan tde tde  Posisi diam tde  Posisi dijulurkan tde 26

27 5. Pemx Sistem Koordinasi Ekstremitas a. Gerakan Abnormal: tde b. Uji Jari-jari Tangan : tde c. Uji Jari-Hidung: tde d. Uji Pronasi dan Supinasi : tde e. Uji Hidung-Jari-Hidung : tde f. Tapping Jari-jari Tangan : tde g.Uji Tumit-Lutut : tde h. Tapping Jari-jari Kaki : tde i. Cara Berjalan : tde j. Uji Romberg : tde 27

28 6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Ka Ki Ka Ki Rasa Eksteroseptik  Rs nyeri superficial : tde tde tde tde  Rasa suhu : tde tde tde tde Rasa raba ringan : tde tde tde tde Rasa Proprioseptik  Rasa getar :tde tde  Rasa tekan : tde tde  Rasa nyeri tekan :tde tde  Rasa gerak dan posisi : tde tde 28

29 Rasa Kortikal kanan kiri  Stereognosis tde tde  Baragnosis tde tde  Pengenalan 2 titik tde tde 7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : terpasang DC b. Defekasi :- c. Salivasi : tde d. Sekresi keringat : tde 29

30 8. Pem. Sistem Motorik dan Reflek Lengan Atas Bawah Tangan Ka Ki Ka Ki Ka Ki  Pertumb N N N N N N  Tonus N N N N N N  Kekuatan:  Fleksi:sde lateralisasi sinistra  Ekstensi :sde Reflek Fisiologis  Bisep:  Trisep: Reflek Patologis  Hoffman : (-)  Trommer : (-) 30

31 Tungkai Atas Bawah Kaki Ka Ki Ka Ki Ka Ki  Pertumb N N N N N N  Tonus N N N N N N Kekuatan :  Fleksi: sde lateralisasi sinistra  Ekstensi: sde Klonus :  Lutut: (-)  Kaki: (-) 31

32 c. Refleks kanankiri  Refleks Patella  Refleks Achiles  Refleks Babinski (+) (+)  Refleks Chaddok (-) (-)  Refleks Openheim (-) (-)  Refleks Gordon (-) (-)  Refleks Schaefer (-) (-)  Refleks Mendel B (-) (-)  Refleks Rosolimo (-) (-)  Refleks ddg perut (+) (-) 32

33 d. Refleks Primitif  Refleks memegang: (-)  Refleks snout: (-)  Refleks menghisap: (-)  Refleks palmo mental: (-) e. Refleks Sephalik Batang Otak  Gerakan bola mata: (+)  Reflek kornea: (+)  Reflek mata boneka: (+)  Reflek kalori: tde  Reflek pupil thdp cahaya: (+) lambat  Reflek batuk/muntah: (+) 33

34 34 Hemoglobin12,4g/dlPT13,1 Hematokrit38%aPPT20,9 Eritrosit4,33 juta/ulKreatinin0,5 mg/dl Leukosit 10,5 ribu/ul Ureum20 mg/dl Trombosit345 ribu/ulNatrium141 mmol/L INR1,050Kalium3,7mmol/L GDS 92 mg/dl Chlorida106 mmol/L

35 35 Kolesterol total222 mg/dl HDL29 mg/dl LDL157 mg/dl Trigliserid 216 mg/dl

36 36 PH7,460HB10,5 BE-3,2HCT29 PCO2 28,7WBC13,2 ribu/ul PO289,4PLT380 ribu/ul HCT 26RBC3,57 juta/ul HCO3 21,8 TOTAL CO218,7 SAT 0297

37 Analisis Gas Darah (AGD) 37 pO262,7 mmHgHt32% pH 7,470 pCO2 23,8 mmHg Sat O292,4%BE-5,4 mmol/l HCO320,0 mmol/l

38 Pemeriksaan Penunjang Lain  Foto thoraks Kesan : bronkopneumonia  CT-scan kepala tanpa kontras Perdarahan di cerebellum, pons, obstruktif hidrocefalus  EKG Sinus takikardi 120x/menit 38

39  Penurunan kesadaran  Pusing berputar  Terhuyung huyung  Muntah  Kelemahan anggota gerak kiri  Riwayat stroke sumbatan 4 bulan yang lalu 39

40 RESUME PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign  Tensi : 170/100 mmHg  Nadi : 120 x/menit, reguler  Suhu: 38,1 o C  Respirasi : 35 x/menit

41 Status Neurologis: Kesadaran: GCS E2 V3 M5 NIHSS: 20 ■ Fungsi Luhur: tde ■ Fungsi Vegetatif: DC, NGT ■ Fungsi Sensoris: tde ■ Fungsi Motorik : lateralisasi sinistra Refleks Patologis atas : (-) / (-) bawah : (+) / (+) babinski 41

42 Status Neurologis: ■ Nervi Kranialis : Nervus III, IV, VI KananKiri Gerak bola mata :terfiksirterfiksir Doll’s eyes phen. : (-) (-) Pupil : ukuran: 3 mm 5 mm R. cahaya lgsg: (↓) (↓) R. cahaya tdk lgsg: (↓) (↓) Nervus V Refleks kornea: (+) (+) 42

43 RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG  Rontgen thorax Kesan :bronkopneumonia  EKG jantung : Kesan :Irama sinus takikardi 120x/menit  Laboratorium Leukosit 15,8 x 10 3 Kalium 2,7 AGD alkalosis resp terkompensasi metab tdk sempurna 43

44 Diagnosis neurologis Diagnosis Klinis: penurunan kesadaran, lateralisasi kiri, vertigo, ataksia, vomitus Diagnosis Topis: cerebellum,pons Diagnosis Etiologis: stroke hemoragik Diagnosis lain : HAP late onset 44

45 Pengobatan Umum Prinsip 6B :  Breathing: menjaga patensi jalan nafas, pemberian O2, pemasangan mayo  Blood : memantau tekanan darah  Brain : memantau tekanan intrakranial  Bladder : memantau miksi dan cegah infeksi saluran kencing  Bowel : memantau nutrisi, cegah konstipasi (pemasangan NGT)  Bone and skin: mencegah dekubitus & kontraktur 45

46 Pengobatan spesifik :  IVFD NaCl 20 tetes / menit  Infus Manitol 100 cc / 6 jam (tappering off)  Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam  Inj. Vitamin B1 1 amp / 12 jam  Inj. Asam tranexamat 1 g/6 jam  Paracetamol 4 x 650 mg  Amlodipine 1 x 10 mg  Captopril 3 x 25 mg 46

47  HCU  Rehabilitasi Medik  Penyakit Paru  Bedah Saraf 47

48

49

50 50

51 51

52 52

53 53

54 54

55 55

56 56

57 57

58 58


Download ppt "1 Oleh : Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : Dr. Agus Soedomo, Sp.S.(K)."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google