SEBAGAI UPAYA MENGELEMINIR/MEMINIMALISIR KERUGIAN NEGARA PENCEGAHAN FRAUD JKN SEBAGAI UPAYA MENGELEMINIR/MEMINIMALISIR KERUGIAN NEGARA DISAJIKAN OLEH : DRS PURWADI, Apt, MM,ME ACARA : DISKUSI “ MENUJU RUMAH SAKIT BEBAS FRAUD” PERHIMPUNAN RUMAH SAKIT SELURUH INDONESIA (PERSI) JUMAT, 3 MARET 2017

OUTLINE PAPARAN Pengertian Fraud JKN Penyebab Fraud JKN Kewajiban pencegahan Fraud JKN Pentingnya memahami tentang Fraud JKN Hasil evaluasi Implementasi Permenkes 36 tahun 2015 Deteksi fraud JKN oleh KPK Langkah-langkah solusi.

PENGERTIAN FRAUD JKN (Permenkes 36 tahun 2015, pasal 1) Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan pada sistem jaminan sosial nasional yang selanjutnya disebut kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas bpjs kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. (Permenkes 36 tahun 2015, pasal 1)

MENGAPA TIMBUL FRAUD ? Tenaga medis bergaji rendah Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai Kekurangan pasokan peralatan medis Inefisiensi dalam sistem Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan Faktor budaya Prof. Laksono Trisnantoro, MSc,PhD, mengutif SAHRIARI, 2010. Warna Kuning = Hasil Diskusi dengan RS-RS DI Indonesia.

SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN KEWAJIBAN MEMBANGUN SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN Dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Kabupaten/ Kota, dan FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS, harus membangun sistem pencegahan kecurangan JKN. (Permenkes 36 tahun 2015 pasal 7 )

MENGAPA PERLU SADAR FRAUD ?? Fraud dalam bidang kesehatan terbukti berpotensi menimbulkan kerugian finansial dalam jumlah yang tidak sedikit. Di USA, potensi kerugian akibat fraud sebesar 3 -10% dari dana yang dikelola (data FBI) Di indonesia  fraud juga berpotensi memperparah Ketimpangan akibat kondisi geografis  daerah-daerah kurang beruntung tidak akan optimal dalam menyerap dana jaminan kesehatan nasional. Dana diserap dengan cara yang tidak pantas  BPJS bisa bangkrut KPK sudah pasang “radar” ke Rumah Sakit  divisi pencegahan turun ke Rumah Sakit . Disarikan dari slide Prof. dr Laksono Trinsnantoro MSc, PhD 2016

EVALUASI ATAS IMPLEMENTASI PENCEGAHAN FRAUD JKN Hasil Kajian KPK di 2(dua) Rumah Sakit tahun 2016 mengukur 4(empat) kriteria yaitu : sistem pencegahan kecurangan, upaya pencegahan kecurangan klaim, deteksi dini kecurangan dan ketersediaan saluran pengaduan menunjukkan : sistem pencegahan fraud, upaya pencegahan fraud dan ketersediaan saluran pengaduan masyarakat baru dibangun sebagian, dan deteksi dini pencegahan fraud baru terbangun sebagian kecil. Hasil monev Tim tahun 2016 pada 13 Rumah Sakit Vertikal Kemenkes menunjukkan semuanya telah memiliki saluran pengaduan masyarakat, namun untuk komponen pencegahan lainnya belum dibangun secara lengkap.

Three Lines of Defense Monitor risiko dan pengendalian untuk mendukung pengelolaan (risiko, pengendalian dan fungsi Ketaatan yang ditetapkan oleh manajemen). Memberikan keyakinan secara independen kepada Pimpinan dan Manajer Senior terkait efektivitas pengelolaan risiko dan pengendalian (audit intern). Memiliki dan mengelola risiko dan pengendalian (manajemen operasi lini depan) Sumber: Anderson, Douglas J., Eubanks, Gina, LEVERAGING COSO ACROSS THE THREE LINES OF DEFENSE, THEIIA, Juli 2015

EVALUASI ATAS IMPLEMENTASI PERMENKES 36 TAHUN 2015 1. Prof.dr. Laksono Tisnantoro Msc, PhD. Dalam paparannya 2016 antara mengungkapkan sebagai berikut : Pembentukan fraud control plan di berbagai institusi pelaksanaannya belum optimal dan minim pengawasan internal; Fungsi tim pencegahan kecurangan JKN di institusi seperti faskes sering bentrok dengan tim/ fungsi lain yang sudah ada sebelumnya (misal SPI); Tim sudah terbentuk, namun belum berfungsi optimal; Upaya pencegahan masih dijalankan sepotong-sepotong tanpa tindak lanjut yang jelas. Pemberin sanksi tidak tegas

DETEKSI FRAUD JKN OLEH KPK Korelasi atas minimnya sistem pencegahan tersebut, KPK telah mendeteksi adanya fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di fasilitas kesehatan sd Juni 2015 sebanyak 175.774 klaim dengan nilai Rp440 milyar . Fraud yang terjadi antara lain dalam bentuk : Up-coding, Phantom billing, Inflated bills, Service unbundling atau Fragmentation, Standard of Care, Cancelled Service, No Medical Value, Unnecessary Treatment, Lengh of Stay dan Keystroke Mistake Berdasarkan penjelasan di media masa, tahun 2017 KPK akan melakukan perbaikan sistem pencegahan fraud JKN dan sosialisasi. Tahun 2018, akan melakukan penindakan terhadap oknum yang terbukti melakukan fraud JKN.

EVALUASI ATAS IMPLEMENTASI PERMENKES 36 TAHUN 2015 Belum ada sarana pengaduan terpadu khusus kecurangan program JKN Informasi terkait potensi fraud seringkali tidak ditindaklanjuti Belum ada auditor fraud dengan keterampilan khusus program JKN Hasil audit tim investigasi belum terdokumentasi baik sehingga tidak diketahui kasus-kasus mana saja yang sudah/ belum ditindaklanjuti Pemberian sanksi bagi pelaku fraud masih belum tegas, bentuk sanksi yang sudah dilakukan dalam pengembalian dana oleh RS kepada BPJS Kesehatan maupun sebaliknya. Bentuk lainnya belum ada laporan implementasi. Hasil monitoring dan kajian tersebut menunjukkan implementasi pencegahan fraud masih minim sehingga risiko terjadinya fraud besar.

Langkah-langkah Pencegahan Fraud JKN yang bisa ditawarkan pada pimpinan FKRTL: 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap peraturan per-undangungan yang berlaku guna memastikan bahwa pelaksanaan JKN bebas dari fraud 2. Membangun pencegahan fraud JKN sebagaimana diamanatkan dalam Permenkes 36 tahun 2015, antara lain : a. melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasarkan data klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL b. mensosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya

Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan kecurangan JKN; Langkah-langkah Pencegahan Fraud JKN yang ditawarkan pada pimpinan FKRTL: mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik ; Meningkatkan kemampuan dokter, koder dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim; Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan kecurangan JKN; Melakukan monitoring, evaluasi dan pelaporan. Slide Paparan dr. Bambang Wibowo,Sp.OG(K),MARS tanggal 19April 2016) Bagi FKRTLyang belum membentum tim pencegahan kecurang JKN, agar segera membentuk tim; (slide Inspektorat Jenderal tanggal 3 Maret 2017) h. Peningkatan peran Satuan Pemeriksaan Interndalam pencegahan Fraud JKN

Terimakasih