HERNIA INGUINALIS Oleh : Sarwendah Pratiwi Budiman Pembimbing : Dr. IGB. Adria Hariastawa, Sp. B(K)BA Dr. Fransiska Kusumawidagdo, Sp. BA Hernia Inguinalis

Minggu ke 5 : pembentukan gonad 2 ligamen yang menahan : Cranial Suspensory ligament (ke diafragma) Caudal genito-inguinal ligament) / gubernaculum Gubernaculum: menahan testis ke scrotum melalui anususl internus dan eksternus mengarahkan testis pada proses desensus testis. Larsen’S Human Embryology. Fig 15-34.Pg 526

Pada Perempuan Lig. Craniosuspensorium tidak regresi Gonad perempuan (Ovarium) tetap di retroperitoneal Gubernaculum tidak menebal, tetapi menjadi round ligament of uterus Dan round ligament of ovary Larsen’S Human Embryology. Fig 15-38.Pg 531

Calcitonin gene-related peptide dari saraf genito femoral Bulan ke 3 : terbentuk Prosesus Vaginalis (evaginasi peritoneum melalui anulus internus Regresi lig. Craniosuspensorium Bulan ke 7 : testis turun melalui anulus internus (kiri turun lebih dulu) Penarikan prosesus vaginalis (elongasi) Hormon Androgen CGRP Calcitonin gene-related peptide dari saraf genito femoral Larsen’S Human Embryology. Fig 15-34.Pg 527 Fraser JD, Snyder CL. Inguinal Herias And Hydroceles in Ashcraft’s Pediatric Surgery. 2014. 50: 679 - 688

Penutupan Prosesus Vaginalis di mediasi juga oleh CGRP Proses penutupan dimulai saat testis sudah turun komplit Menutup segera setelah lahir, ada yang menutup pada usia 4-12 bulan Larsen’S Human Embryology. Fig 15-34.Pg 527 Wang KS. Assesment and Management of Inguinal Hernia and Infants.Journal of the American Academy of Pediatrics. September 2012 Fraser JD, Snyder CL. Inguinal Herias And Hydroceles in Ashcraft’s Pediatric Surgery. 2014. 50: 679 - 688

HERNIA Hernia terjadi karena kegagalan penutupan prosesus vaginalis. Lebih sering pada laki-laki (90%) dibanding perempuan. 60% terbanyak ditemukan di kanan Wang KS. Assesment and Management of Inguinal Hernia and Infants.Journal of the American Academy of Pediatrics. September 2012

TANDA KLINIS Asymptomatic Tampak benjolan di inguinal Perlu perhatikan adanya tanda- tanda inkarserata

PEMERIKSAAN Valsava Manuever Anak dalam posisi supinasi Diprovokasi untuk menangis Akan terlihat benjolan keluar di inguinal Silk Glove Sign Palpasi dengan jari pada korda spermatik (setinggi tuberkulum pubik) (+) : teraba penebalan seperti silk yang bergesekkan Ziegler Pediatric Surgery 2nd Ed.2014. Figure 36-8. Pg 493

DIAGNOSIS Kebanyakan kasus bisa didiagnosis melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik Pemeriksaan Radiologis: - Herniography: menggunakan kontras (sudah tidak digunakan) - Inguinal Ultrasonography : memperkirakan diameter kanalis inguinalis 3,6 + 0,8 mm : normal 4,9 + 1,1 mm : Patent Processus Vaginalis 7,2 + 2 mm atau lebih : Hernia Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS Congenital Hydrocele adanya cairan di sekitar testis, di antara tunica vaginalis. communicating atau noncommunicating Undesensus testis Inguinal adenopathh Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

WAKTU MANAJEMEN HERNIA INGUINALIS Hernia tidak akan menutup spontan : selalu operasi Gauderer MW, Cina RA.Hernia of The Inguinal Region.Ziegler Operative Pediatric Surgery.2nd Ed.2014.36:489-509

TERAPI OPERATIF Mitchell - Bank Modified Fergusson M. Oblique Eksternal dibuka Bisa dilakukan pada semua usia Ligasi tinggi sederhana kantong hernia tanpa membuka m. Oblique eksternus dan mengekspos anulus internus Lebih cocok pada neonatus, di mana anulus eksternus dan internus nya lebih berhimpitan Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

Tandai daerah insisi Di atas strutur cord dengan ujung medial superolateral tuberkulum pubik ( 1/3 medial crease inguinal) Kawaguchi AL, Kim ES.Chung DH (ed).Inguinal Hernias and Hydroceles.Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.30:303-310 Gauderer MW, Cina RA.Hernia of The Inguinal Region.Ziegler Operative Pediatric Surgery.2nd Ed.2014.36:489-509

Insisi dermis, ekspos epidermis Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305 Insisi dermis, ekspos epidermis Di tengah nya, gunakan Skalpel untuk menggunting jaringan subkutan (Fascia Camper) Buka secara tumpul dengan Metzenbaum Ekspos fascia Scarpa (hati-hati v. Epigastric inferior)

Ekspos m. Oblique externus Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305 Dengan Forsep Adson angkat fascia Scarpa, buka tumpul dengan Metzenbaum Ekspos m. Oblique externus

Hati-hati dengan struktur femoralis Angkat m. Oblique eksternus Setelah m. Oblique eksternus teridentifikasi, buka ligamentum inguinal dari lateral ke medial sampai level anulus eksternus Hati-hati dengan struktur femoralis Angkat m. Oblique eksternus Insisi tumpul fascia oblique eksternus sampai anulus eksternus Identifikasi fascia transversalis, n. Ileoinguinalis , n. Ileofemoralis dan musc kremaster. Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305

Buka m. Kremaster (antero-medial funikulus spermatikus) Bebaskan aponeurosis m. Oblique eksternus sampai tampak ligamentum Poupart Buka m. Kremaster (antero-medial funikulus spermatikus) Temukan kantong hernia Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305

Lindungi struktur-struktur penting tadi dengan klem Allis Pisahkan struktur-struktur penting (m. Kremaster, vas deferens dan pembuluh darah), jauhkan dari kantong hernia Lindungi struktur-struktur penting tadi dengan klem Allis Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 305

Identifikasi bridge (antara kantong distal dan proximal) Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 307 Angkat kantong hernia Identifikasi bridge (antara kantong distal dan proximal) Dengan bantuan 2 pinset chirurgis , gunting kantong hernia

- Jauhkan struktur-struktur kord sampai anulus internus - Eksplorasi isi kantong: ada usus atau tidak (pada perempuan: ada ovarium atau tidak) - Jauhkan struktur-struktur kord sampai anulus internus Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 307

Kantong dipelintir dan diikat dengan plain catgut Eksisi Kantong proximal Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 307

Jangan memotong kantung distal Lepaskan klem Allis, kembalikan struktur ke inguinal kanal Tutup luka operasi lapis demi lapis Atlas of Pediatric Surgical Techniques.2010.pg 309

Tindakan Operatif pada anak perempuan Langkah-langkah pada inguinal kanal sama dengan pada laki- laki Tidak perlu identifikasi korda spermatikus Kantong Hernia diidentifikasi dan diperiksa isinya Diseksi kantong hernia proximal, seperti pada laki-laki Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

EVALUASI KONTRALATERAL Kebanyakan hasilnya negatif, karena tidak semua PPV menjadi hernia Resiko : mencederai testis dan vas deferens Sudah jarang dilakukan Bila dilakukan, dasarnya: Jenis kelamin : perempuan (karena jarang ada struktur reproduksi di kantong, eksplorasi lig. Rotundum lebih kecil) Usia : di bawah 1 tahun lebih banyak bilateral PPV dan resiko inkarserasi lebih besar Sisi : terjadi di kiri, biasanya kanan juga hernia Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

NON REDUCIBLE HERNIA

Non-reducible Hernia Konstriksi anulus internal / eksterna Obstruksi vena & limfatik Pembengkakan viscera Gangguan pada arteri Gangren & Perforasi usus & organ lain Non-reducible Hernia Inkarserata Masalah vaskuler : Strangulata

Gejala klinis Tanda-tanda obstruksi (distensi abdomen, muntah , flatus (-), BAB (-) Massa di lipat paha sampai skrotum Pada Stragulasi massa terlihat makin membesar Tahap lanjut: syok, BAB darah, peritonitis Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

MANAJEMEN NON OPERATIF Dilakukan bila tidak terdapat tanda syok atau peritonitis Langkah-langkah: Anak dibaringkan Telunjuk kiri dan jari tengah kiri diletakkan di ipsilateral SIAS Telurusi ke bawah sampai kanalis inguinalis ke ipsilateral skrotum Sejajarkan kantung hernia dengan skrotum Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

6. Secara bertahap isi hernia akan kembali ke anulus internus 5. Dengan menggunakan tangan kanan (telunjuk dan jempol kanan) di kedua sisi hernia, tekan apex massa ke arah anulus internus 6. Secara bertahap isi hernia akan kembali ke anulus internus 7. Cek : membandingkan dengan sisi kontralateralnya yang tidak hernia Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

MANAJEMEN OPERASI Bila terjadi syok dan peritonitis Inguinal - sama dengan repair standard - insisi lebih panjang - eksplorasi isi kantong: bila viabel reduksi kembali ke dalam abdomen non viabel: reseksi & primary anastomosis Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

2. Peritoneal - insisi di lipatan kulit selevel SIAS - identifikasi anulus internus dan kantong hernia - inspeksi isi hernia - keuntungan : bila ada yg viabel, bisa langsung diatasi tanpa membuat insisi baru - Kosmetik kurang baik (scar) Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

3. Pfannenstiel - insisi Pfannenstiel diikuti midline fasiotomi - keuntungan: ekspos terhadap lapangan operasi baik, lebih muda repair hernia melalui insisi ini, kosmetik baik Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

KOMPLIKASI POST OPERASI Pembengkakan Skrotum Akumulasi cairan di distal kantong Biasanya ter-resolusi spontan Jarang dilakukan aspirasi atau repair hydrocele skrotal sekunder Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

Iatrogenic Undesensus Testi Hernia Rekuren Disebabkan karena kegagalan menempatkan testis kembali ke skrotum saat akhir operasi Terapi : Orchidopexi Faktor resiko : pada hernia inkarserata, bayi prematur Penyebab : Robekan kantong, ikatan longgar di leher kantong Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

Kerusakan vas deferen intra operatif Atrofi Testis - Obstruksi vas deferen - infertilitas Jarang Gangguan suplai darah ke testis Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

Loss of Abdominal Domain - penempatan organ pada regio Abdomen tidak normal karena hernia yang besar Hernia besar Banyak bagian usus dalam kantong hernia Loss of domain Perubahan Tekanan Intra Abdomen RESPRATORY FAILURE Peningkatan Tekanan Intra Abdomen Repair Hernia Usus Dikembalikan pada regio normalnya Glick PL. Boulanger SC. Inguinal Hernias And Hydroceles. Corran Pediatric Surgery 7th ed. 2012. 76: 985-1001

Penanganan: - Perawatan di ruang intensif post operasi - alat bantu nafas - stage repair pada giant hernia