PENYEMBUHAN LUKA & MANAJEMEN LUKA Yuanita Puspa Candra SpBP-RE.

LUKA Terputusnya Kontinuitas Jaringan Klasifikasi Luka Luka Akut: luka baru, mendadak, dan penyembuhannya sesuai waktu yang diprkirakan: luka sayat, luka bakar, luka tusuk, crush injury Luka Kronis: luka gagal sembuh pada waktu yang diperkirakan, tidak berespon baik terhadap terapi dan punya tendensi untuk timbul kembali: ulcus decubitus, ulcus diabeticum, ulcus varicosum, luka bakar. Luka Operasi: luka akut yang dibuat: luka jahit, skin graft Dealey C, 1994; Lazarus GS et al., 1994

Luka kronik,Ulcus Decubitus Luka akutLuka Skin Graft Lu ka akut,Luka Sayat Luka kronik,Ulcus Decubitus Luka Kronik Luka Bakar

PENYEMBUHAN LUKA Fase I : Inflamasi Fase II : Proliferasi Fase III : Remodelling

Tabel fase penyembuhan luka

Fase I: Penyembuhan Luka Segera sampai 2-5 hari Hemostasis: vasokonstriksi pembuluh darah - agregasi platelet - jalur koagulasi intrinsik dan ekstrinsik : protrombin menjadi trombin, mengubah fibrinogen menjadi fibrin: stable clot Vasodilatasi (efek koagulasi & jalur komplemen) Jalur komplemen: - anafilaktosin C3a dan C5a menarik neutrofil dan monosit

- Mast cells stimulasi histamin, leukotrien C4 & D4. H-2 s.d. H-3 Monosit differensiasi menjadi makrofag. - Makrofag: fagositosis jaringan & debris kuman sekresi GF multipel

Fase 1: Inflamasi

Fase II Proliferasi: 2 hari – 3 minggu Fibroplasia fibroblast distimulasi makrofag fibroblas sintesa kolagen Kolagen tipe I dan III dominan pada ECM Granulasi pembuluh darah, makrofag, fibroblas, fibronectin, hyaluronic acid, kolagen Kontraksi Jaringan sekitar tertarik melingkar menuju luka terbuka Epitelialisasi Keratinosit dan fibroblas sekresi laminin & kolagen tipe IV, membentuk basal membran

Fase 2: Inflamasi

Fase 3: Remodelling Phase 3 minggu s.d. 2 tahun Kekuatan tensil luka berhubungan dengan collagen cross linking Kekuatan tensil luka s.d. 80 % kulit normal

Fase 3: Remodelling

Penyembuhan Luka yang Berlebihan Hypertrophic scar: penyembuhan luka berlebihan yang bersifat self limiting dan akan berkurang seiring dengan waktu Keloid: parut luka yang pertumbuhannya melampaui batas luka semula Contracture: kekakuan atau konstriksi pada otot, sendi, ligamen, dan kulit sehingga menghambat pergerakan normal

Hypertrophic scar Contracture Keloid scar

Jenis Penyembuhan Luka Per Primam: langsung dijahit Per Sekundam: sembuh tanpa penutupan secara bedah Per Tertiam: tidak ditutup segera. Dilakukan penutupan selanjutnya

Nekrotik Slough Granulasi Epitelialisasi

Burn gr III Burn gr I Burn gr II Eschar

Penatalaksanaan Luka Penilaian Luka Preparasi luka (wound bed preparation) Penutupan luka Dressing

Penilaian Luka Ukuran dan Dalam Luka Kulit sekitar luka : warna, kelembapan, fleksibilitas Tepi Luka: tepi luka dan perlekatan dasar luka Bed Luka: nekrotik/ atau non vital, granulasi, fibrin, eksudat, kolonisasi bakteri

Problem Luka Bakteri : Ab & debridement Pengelolaan jaringan non vital: Debridement Pengelolaan eksudat: Absorben

Preparasi Bed Luka Debridement Kontrol bakteri Pengelolaan eksudat

Tambahan Terapi Luka Debridement Negative Pressure Wound Therapy Hyperbaric Oxygen Growth Factors Dressings Skin substitutes/ Human tissue equivalents

Debridement Membuang jaringan mati Membuang material asing Membersihkan jar. Terkontaminasi Mempertahankan struktur penting semaksimal mungkin

Teknik Debridement Surgical debridement Mechanical debridement Autolytic debridement Enzymatic debridement Biological debridement

Surgical debridement Sharp debridement Scalpel, scissor, forceps Paling cepat dan efisien Pilihan pada selulitis, sepsis Membuang jar. Nekrotik Proses dapat diulang

Surgical debridement

Hydrosurgery system

Mechanical debridement Wet to dry dressing, Gauze debridement Dressing dibasahi dengan PZ, saat mengering dressing diangkat dan jaringan mati tertempel pada dressing nonselektif

Enzymatic/Chemical debridement Menggunakan enzym untuk menghancurkan jaringan nekrotik Bersifat lebih selektif dibandingkan dengan mechanical debridement Tidak untuk luka infeksi

Topical debriding agents Collagenase (Santyl) Fibrinolysin (Elase) Protease (Panafil) Papain Urea (Accuzyme) Trypsin (Granulex)

Autolytic debridement Invivo enzymes (enzim dari dalam tubuh manusia itu sendiri) untuk menghancurkan jaringan nonvital Kolagenase, Gelatinase, Stromelisin Moist, setelah perawatan luka ditutup dengan hydrocolloid, transparent film, hydrogel

Biological debridement (Maggot Therapy) Larva Lucilia sericata (Lalat Greenbottle) Organisme ini memakan jaringan nekrotik dan bakteri. Cepat dan selektif

Gambar Maggot therapy Larva Green Blowfly

Negative Pressure Wound therapy (Vacuum Assisted Closure)

Hyperbaric Oxygen hyperbaric oxygen (HBO) ( 100% O2 saturation pada 2 - 3 ATA) meningkatkan saturasi oksigen Luka iskemi

Growth factors Ulcus diabeticum Geriatri Luka radiasi

Tipe Dressings Gauze Semiocclusive dressings Hydrogel dressings Hydrocolloids Foam dressings Alginates Antimicrobial

Gauze Kasa Perawatan luka tradisional Melekat pada luka saat diganti

Semiocclusive dressings Lembaran yang impermeabel terhadap cairan Permeabel terhadap molekul gas kecil Untuk luka insisi yang dijahit, luka donor Bioclusive™ (Johnson & Johnson); Mefilm® (Mölnlycke); Opsite™ (Smith & Nephew); Polyskin® II (Kendall); ProCyte Transparent Film Dressing (Bard Medical); Silon-TSR® (Bio Med Sciences); and Tegaderm™ Transparent Film Dressing (3M).

Hydrogel Dressings Menjaga kelembapan Autolytic debridement Dapat untuk luka infeksi, eschar, slough Absorbsi sejumlah cairan tubuh Perlu secondary dressing: semiocclusive dressing Aquasorb, DuoDerm, Intrasite Gel, Granugel, Normlgel, Nu-Gel, Purilon Gel, KY Jelly

Hydrocolloids Gel forming agents,occlusive barrier Pasta, bubuk,sheets Impermeabel thd gas & cairan KI luka kuman anaerob & eksudat tinggi Luka nekrotik, eksudat minimal, granulasi CombiDERM, Comfeel, DuoDerm CGF Extra Thin, Granuflex, Tegasorb

Foam dressings nonadhering polyurethane hydrophobic & occlusive cover Daya serap tinggi Untuk luka dg eksudat tinggi LYOfoam, Spyrosorb, Allevyn

Alginates Terbuat dari brown seaweed Kapasitas absorbsi 20x berat semula KI: luka noneksudatif kecuali diberi saline Perlu ditutup transparent dressing AlgiSite, Comfeel, Curasorb, Kaltogel, Kaltostat, Sorbsan, Tegagel

Antimicrobials Dressing yg mengandung antimikroba Aquacel-Ag: 1.2% ionic silver, efektif thd methicillin-resistant Staphylococcus aureus & vancomycin-resistant enterococci Cadexomer iodine: broad spectrum antimikroba

References Falanga, V., and K. G. Harding, eds. The Clinical Relevance of Wound bed Preparation. New York: Springer Verlag, 2002 Grabbs & Smith, Textbook of Plastic Surgery,Saunders, 2007 Mathes Plastic Surgery, volume 1 General Principles, Saunders,2006