OLEH : RENY CHAIDIR, SKp,M.Kep KRISIS TIROID OLEH : RENY CHAIDIR, SKp,M.Kep

PENDAHULUAAN Krisis tiroid (thyroid strom, decompensated thyroxicosis) merupakan eksaserbasi keadaan hipertiroidisme yang mengancam jiwa yang diakibatkan oleh dekompensasi dari satu atau lebih sistem organ. Angka kejadian sekitar kurang dari 10% Bersifat fatal Angka kematian 20 – 30 % Paling sering pada penderita tiroksikosis akibat penyakit Graves, adenoma toksik dan gondok multi nodular toksik

Ancient Greek and Roman coins showing goiters

Maria de Medici, wife of King Henry IV of France in 1625, with a goiter

Fisiologi Hormon Tiroid Sintesis dan pelepasan hormon tiroid diatur oleh sumbu hipotalamik-pituitari-tiroid. Dua hormon yang disekresi oleh kelenjar tiroid adalah triiodotironin(T3) dan Tiroksin (T4). Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya sumber T4, sedangkan mayoritas T3 berasal dari konversi T4 menjadi T3 di perifer. Secara normal T4 merupakan hormon utama dalam sirkulasi, dan T3 merupakan hormon aktif secara biologis. T3 dan T4 disirkulasi diikat oleh thyroxine-binding globulin, transthyretin ( Thyroxine-blinding prealbumin) dan albumin.

Hipotalamus TRH TSH T4 T3 jar. sasaran T3 Pituitari Tiroid

Gejala klinik Penderita umumnya menunjukkan semua gejala tirotoksikosis tetapi biasanya jauh lebih berat Demam  Hiperpireksia Gejala kardiovaskuler, gastrointestinal dan neurologik, seperti; Keringat berlebihan sampai dehidrasi TD sistolik meningkat Aritmia atrial dan takiaritmia  gagal jantung dan syok Nyeri angina akibat spasme arteri koroner Mual muntah Diare Gelisah Gangguan mental Kebingungan Gangguan kesadaran sampai koma

Faktor Pencetus Infeksi Pembedahan (tiroid atau nontiroid) Terapi radioaktif Pewarna kontras yang mengandung yodium Penghentian obat antitiroid Amiodaron Minum hormon tiroid Toksemia gravidarum Ketoasidosis diabetik Gagal jantung kongestif Hipoglikemia Partus Stres emosi berat Emboli paru Cerebral vascular accident Infark usus Trauma Ekstraksi gigi Palpasi kelenjar tiroid yang berlebih

Gejala-Gejala Hipertiroidisme Keluhan Tanda Kelemahan Gondok/bising tiroid Kelelahan Hiperkinesis/hiperaktif Intoleransi panas Oftalmopati Ketegangan Retraksi kelopak mata Berkeringat berlebihan Lid lag Tremor tremor Palpitasi Kulit hangat, basah Nafsu makan meningkat Kelelahan otot Berat badan menurun Hiperrefleksia Hiperdefekasi Takikardia/aritmia Dispnea Hipertensi sistollik Kelainan menstruasi Tekanan nadi melebar

Oftalmopati

Penderita yang diduga mengalami krisis tiroid mempunyai riwayat : Penyakit hipertiroidisme dengan gejala-gejala yang khas Berat badan turun, bahkan sampai 10-25 kg Perubahan suasana hati, bingung Diare, sebagian peneliti menyebutkan bahwa keluhan ini harus ada untuk diagnosis krisis tiroid Sebagian besar wanita muda datang dengan amenore

Pada pemeriksaan fisik didapat Tanda dan gejala khas hipertiroidisme baik oleh sebab Graves atau yang lain. Sistem saraf sentral tergagnggu seperti delirium dan koma Demam tinggi sampai 40 derajat Celsius Takikardia sampai 130-200 kali/menit Sering ada fibrilasi atrium dengan respon ventrikular cepat Bisa memperlihatkan gagal jantung kongestif

Laboratoium Tidak ada kriteria laboratorium untuk diagnosis krisis tiroid. Yang ditunjukkan oleh penderita adalah tanda adanya tiroksikosis seperti : Peningkatan kadar T3 dan T4 Peningkatan ambilan T3 Penekanan TSH Peningkatan ambilan radioaktif

Hasil laboratorium lainnya yang dapat mengalami kelainan adalah : Jika gejala-gejala krisis tiroid sedemikian nyata, maka pengobatan hendaknya dimulai sambil menunggu hasil laboratorium untuk memastikan hipertiroidisme. Hasil laboratorium lainnya yang dapat mengalami kelainan adalah : Hiperglikemia Leukositosis Peningkatan ringan kadar kalsium Peningkatan kadar- transaminase Dehidrogenase laktat Kinase kreatinin Fosfatase alkali bilirubin

Manifestasi klinik tiroid berdasarkan bobot/nilai Disfungsi regulasi suhu Suhu C : 37,2 - 37,7 5 37,8 - 38,3 10 38,4 – 38,8 15 38,9 – 39,4 20 39,5 – 39,9 25 ≥ 40 30 Disfungsi kardiovaskular Takikardia : 90 – 109 5 110 – 119 10 120 – 129 15 130 – 139 20 ≥ 140 25

Gangguan sistem saraf pusat Tidak ada 0 Ringan : agitasi 10 Sedang : delirium 20 psikosis letargi berat Berat : Koma 30 Gagal jantung kongestif Tidak ada 0 Ringan : edema tungkai 5 Sedang : ronki +/+ 10 Berat : edema paru 15

Disfungsi hati/gastrointestinal Tidak ada 0 Sedang : diare 10 muntah/neg nyeri perut Berat : ikterus Fibrilasi Tidak ada 0 Ada 10 Faktor pencetus Tidak diketahui 0 Ada 10

Keterangan Nilai total ≥ 45 : sangat mungkin krisis tiroid Nilai total 25 – 44 : krisis tiroid mengancam Nilai total < 25 : bukan krisis tiroid

Penatalaksanaan Perawatan supportif Obat-obatan antagonis terhadap aktivitas hormon tiroid Pengobatan terhadap faktor presipitasi

Perawatan supportif Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat insensible dan pengeluaran melalui gastro intestinal harus segera diperbaiki dengan infus dekstrose dan NaCl 0,9%. Suhu tinggi diatasi dengan kompres dingin dan antipiretik.Asetaminofen lebih dipilih dibanding asam salisilat, karena salisilat dapat menyebabkan lepasnya ikatan hormon tiroid pada protein pengikat, sehingga kadar hormon tiroid bebas menjadi lebih tinggi, dan keadaan ini akan memperberat penyakitnya. Gagal jantung diatas dengan oksigen, diuretik dan digetalis

Obat-obatan antagonis terhadap aktivitas hormon tiroid Blokade produksi hormon tiroid Propiltiourasil (PTU) dosis tinggi, 300 mg tiap 4-6 jam Metimazol, dosis ekuivalennya ialah 20-30 mg tiap 4 jam. Blokade pengeluaran hormon tiroid Solusio lugol, 8 tetes tiap 6 jam Na-Iodida, dosis 1 g tiap 12 jam baik oral maupun per infus, diberikan 1-2 jam setelah PTU dan dilanjutkan selama 7-10 hari Ipodate (obat kontras radiologi/oragrafin), dosis 1-3 g/hari secara oral Penghambat Beta  Propranolol dosis 60-80 mg tiap 6 jam per oral atau 1-3 mg intravena perlahan. Glukokortikoid  Hidrokortisol 100-500 mg intravena tiap 12 jam Plasmaparesis dan dialisis peritoneal

Latihan 1 Pasien wanita berusia 62 tahun datang ke Rumah Sakit diantar keluarganya dengan keluhan tidak mau makan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), badan pegal-pegal, badan tampak banyak berkeringat, lemas, rasa mual di perut, setiap makan selalu dimuntahkan, sesak nafas bila berjalan ke kamar mandi, sulit tidur, lidah terasa pahit, buang air besar (BAB) susah, buang air kecil (BAK) lancar. Pasien juga mengeluhkan tentang benjolan di lehernya yang semakin membesar dan ikut bergerak jika menelan. Pemeriksaan fisik menunjukan mata eksoftalmos (+), pada leher   tekanan vena jugularis meningkat, kelejar tiroid membesar (grade III), bruit pada tiroid(+), auskultasi jantung terdapat bising sistole (+), pada ekstremitas tampak tremor dan hiperhidrosis. Pemeriksaan laboratorium menunjukan kreatinin 0,45, SGOT 45, T3 4,85, TSH-S <0,05, T4 >70, hasil EKG atrial fibrilasi. Diagnosis Hipertiroid