Kuliah Dasar Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Edisi V tahun 2006 Kuliah Dasar Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga MUH. DIKMAN ANGSAR Bagian/SMF Obstetri - Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR / RSU Dr. Soetomo Surabaya Tahun 2005

KEMATIAN IBU BERSALIN INFEKSI PERDARAHAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

TERMINOLOGI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA PREGNANCY INDUCED HYPERTENSION HYPERTENSIVE DISORDERS IN PREGNANCY EPH - GESTOSIS

PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA KLASIFIKASI HIPERTENSI KRONIK PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA HIPERTENSI KRONIK dengan SUPERIMPOSED PREECLAMPSIA HIPERTENSI GESTATIONAL Hal. 1

Hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau 1. HIPERTENSI KRONIK : Hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnose setelah 20 minggu dan tidak hilang setelah 12 minggu pasca persalinan 2. PREECLAMPSIA adalah Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria ECLAMPSIA adalah Preeclampsia yang disertai dengan kejang2 dan atau koma Hal. 1

3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia adalah Hipertensi kronik disertai tanda2 preeclampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria 4. Hipertensi gestational Hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan. atau Kehamilan dengan tanda2 preeclampsia tetapi tanpa proteinuria Hipertensi gestational disebut juga transient hypertension Hal. 1

Penjelasan tambahan Hipertensi : tekanan darah sistolik dan diastolic 140/90 mmHg. Pengukuran desakan daarah sekurang2nya dilakukan 2 kali selang 4 jam-6 jam Kenaikan tekanan darah sistolik  30 mmHg dan kenaikan darah diastolic  15 mmHg sebagai parameter hipertensi sudah tidak dipakai lagi. Proteinuria : adanya 300 mg protein dalam urine selama 24 jam atau sama dengan  1+ dipstick Edema : dahulu edema tungkai dipakai sebagai tanda2 preeclampsia, tetapi sekarang edema tungkai tidak dipakai lagi, kecuali edema generalisata (anasarka). Hal. 2

IV. STANDARISASI PEGUKURAN TEKANAN DARAH 1. Pengukuran Desakan Darah a. Alat yang dipakai : 1) Mercury sphygromanometer 2) Aneroid sphygromanometer 3) Electronic sphygromanometer b. Cara Pengukuran : 1) Postur : duduk, lengan atas di atas meja setinggi jantung 2) 30 menit < pengukuran pasien bebas dari konsumsi stimulan 3) Alat yang dipakai 4) Teknik pengukuran Hal. 2

2. Pengukuran kadar Proteinuria a. Proteinuria : ≥ 300 mg/24 jam : metode Esbach : ≥ 30 mg/dl dari urine acak tengah b. Pengukuran proteinuria dengan dipstick 1 + = 0,3 – 0,45 g/L 2 + = 0,45 – 1 g/L 3 + = 1 – 3 g/L 4 + = > 3 g/L Hal. 3

FAKTOR RISIKO 1. Primigravida, primipaternity. 2. Hyperplacentosis Mola hydatidosa Kehamilan multiple Diabetes mellitus Hydrops fetalis Bayi besar 3. Umur yang ekstrim 4. Riwayat keluarga pernah preeclampsia/eclampsia 5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil 6. Obesitas Hal. 3

VI. PATOFISIOLOGI Teori kelainan vaskularisasi plasenta Teori Iskemia plasenta, Radikal bebas dan Disfungsi endothel Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin Teori adaptasi kardiovaskuler Teori defisiensi genetic Teori defisiensi gizi Teori inflamasi Hal. 4

1. Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta Kegagalan remodelling a.spirales Hal. 5

2. Teori Iskemia Plasenta, Radikal bebas dan Disfungsi Endothel Hal. 6

Lapisan kapiler

ISKEMIA PLASENTA O2 OH radikal O2 radikal H2O2 SEL ENDOTHEL H2O2 Peroksida lemak MEMBRAN NUKLEUS PROTEIN Disfungsi Endothel

Solomon & Berg : The World of Biology – 5Th Ed - 1995 -Tocopherols bentuk terbanyak dalam membran disusul -Tocopherols Vitamin E Solomon & Berg : The World of Biology – 5Th Ed - 1995

3. Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin Primigravida, primipaternity Ibu menikah dengan suami baru Periode hubungan seks sampai hamil 4. Teori adaptasi kardiovaskuler ............................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prostacycline  Prostacycline  Hal. 7

Kegagalan invasi thropoblast ke dalam arteria spiralis Vasokonstriksi arteria spiralis Iskemia plasenta Produksi radikal bebas (Oksidant) : radikal hidroksil OH¯ Oksidasi asam lemak tak jenuh pada membrane sel endothel Menghasilkan” peroksida lemak “(radikal bebas: oksidant) Disfungsi sel endothel dengan segala akibatnya Hal. 10

Peka thd bahan vasoaktip Disfungsi sel endothel dgn segala akibatnya Prostacycline  Agregasai thrombocyt Throboxane  Permeabilitas Ekstrtavasasi Peka thd bahan vasoaktip Vasokonstriksi p.darah Hipovolemia Aliran darah ke organ2 Hal. 10

HIPOVOLEMIA dan VASOKONSTRIKSI PERUBAHAN SISTIM DAN ORGAN PADA PREECLAMPSIA Volume plasma Hamil normal : HIPERVOLEMIA Preeclampsia : HIPOVOLEMIA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - HIPERVOLEMIA HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA dan VASOKONSTRIKSI Hipertensi Vasospasme menyeluruh Desakan darah ≥ 140/90 mmHg selang 6 jam Korotkoff fase V Hal. 11

a. Perubahan Fungsi Ginjal b. Proteinuria c. Asam urat serum (uric acid serum) d. Kreatinin e. Oliguria dan an uria 4. Edema 5. Hematologis Hal. 11 - 12

Hal. 13 Hypovolemia Hemokonsentrasi Plasma Volume  Viskositas  Vasokonstriksi Aliran Darah Regional Perfusi Jaringan Konsumsi O2 Creatinine Uric acid BUN Ginjal Filtrasi Glomerolus Oliguria Rawan thd perdarahan Mudah syok Rahim Placenta Fetus : - IUGR - IUFD Endothel Rusak Thromboxane Vasokonstriksi Hal. 13

a. Vasospasme dan iskemia 6. Hepar a. Vasospasme dan iskemia b. Necrosis akibat perdarahan periportal pada lobus perifer c. Subscapular hematom d. Nyeri epigastrium 7. Neurologik a. Nyeri kepala b. Gangguan visus c. Hiperrefleksi d. Kejang e. Perdarahan intracranial Hal. 13

a. fetal distress -- IUGR---IUFD b. solutio plasenta 8. Kardiovaskuler a. Cardiac after load  b. Cardiac preload 9. Paru-paru EDEMA PARU 10. Janin a. fetal distress -- IUGR---IUFD b. solutio plasenta c. oligo hydramnion d. prematuritas Hal. 14

VII. PENCEGAHAN PREECLAMPSIA Pencegahan dengan non medikal Pencegahan dengan medikal Hal. 16

Pencegahan dengan non medikal 1. Tirah baring 2. Tidak perlu restriksi garam 3. Diet yang mengandung : a. PUFA b. Antioksidan c. Zinc, Mg, Ca Pencegahan dengan medikal 1. Diuretikum 2. Obat2an 3. Aspirin : anti prostaglandin dan anti trombotik dipiridamol anti trombotik 4. Antioksidan Hal. 16

VIII. ASPEK KLINIK PREECLAMPSIA a. Preeclampsia Ringan Preeclampsia Berat b. Penyakit yang tidak terpisahkan, sangat bervariasi c. Edema, hipertensi, proteinuria Hal. 17

Timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau (edema) PREECLAMPSIA RINGAN 1. Diagnosis. Timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau (edema) setelah kehamilan 20 minggu. Hipertensi : sistolik / diastolik ≥ 140/90 mmHg. Kenaikan sistolik ≥ 30 mmHg dan kenaikan diastolik ≥ 15 mmHg tidak dipakai lagi sebagai kriteria preeclampsia Proteinuria : ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1 + dipstick Edema : edema local tidak dimasukkan dalam kriteria preeclampsia, kecuali edema pada lengan, muka dan perut,edema generalisata Hal. 17

Manajemen umum preeclampsia ringan a. Kehamilan disertai penyulit suatu penyakit, maka selalu dipertanyakan, bagaimana : 1) sikap terhadap penykitnya, berarti pemberian obat2an, atau terapi medicinal 2) sikap terhadap kehamilannya; berarti mau diapakan kehamilan ini a) apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm? Disebut perawatan kehamilan “konservativ” atau “ekspektativ “ b) apakah kehamilan diakhiri(diterminasi) ? Disebut perawatan kehamilan “aktiv” atau “aggressive “ Hal. 17

Tujuan utama perawatan preeclampsia a. Mencegah kejang b. Mencegah pendarahan intra cranial c. Mencegah gangguan fungsi organ vital d. Melahirkan bayi sehat Hal. 18

PERAWATAN PREECLAMPSIA RINGAN AMBULATOAR HOSPITALISASI Istirahat / tidur miring Diet Roboranse Tidak diberikan : diuretik, antihipertensi, sedative Pemeriksaan laboratorium Kriteria : a. > 2 mgu : - tidak ada perbaikan - hipertensi tetap - proteinuria tetap  BB : ≥ 1 kg / mgu Timbul gejala PEB IUGR Hal. 18

Skema 3 : Manfaat tirah baring posisi miring. Hilangnya tekananuterus pada v.cava dan aorta Aliran darah balik  ---> Cardiac output  Norepinephrine  Aliran darah Ginjal  GFR  Diuresis  Aliran darah utero placenta  Reaktivitas vaskuler  Vasospasme  Pengeluaran garam  PERBAIKAN JANIN Hal. 19

b. Evaluasi selama di rumah sakit: Ibu 1. Pemeriksaan fisik a) Pengukuran desakan darah setiap 4 jam, kecuali ibu tidur b) Observasi adanya edema pada perut dan muka c) Observasi adanya gejala2 impending eclampsia : - nyeri kepala daerah osipital dan frontal - gangguan visus - nyeri epigastrium atau abdomen quadrant kanan atas 2. Pemeriksaan laboratorik 3. Pemeriksaan kesejahteraan janin 4. Konsultasi dengan bagian : mata, jantung, dll Hal. 18

PERAWATAN OBSTETRIK PREECLAMPSIA RINGAN (SIKAP TERHADAP KEHMILANNYA) Preterm < 37 minggu Aterrm ≥ 37 minggu Bila membaik : tunggu sampai aterm Persalinan ditunggu sampai onset partus Induksi pada TTP Cara persalinan : Pervaginam : spontan Memperpendek Kala II Hal. 19

No Test diagnostik Penjelasan Tabel 2 : PEMERIKSAAN LABORATORIUM No Test diagnostik Penjelasan 1 2 3 4 5 6 7 Hemoglobin dan hematokrit Morfologi sel darah merah pada apusan darah tepi Thrombocyte Kreatinin serum Asam urat serum Nitrogen urea darah (BUN) Transaminase serum Lactic acid dehydrogenase Albumin serum, dan faktor koagulasi Peningkatan hemoglobin dan hematokrit berarti : a. adanya hemokonsentrasi, yang mendukung diagnosis preeclampsia b. menggambarkan beratnya hipovolemia c. nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis Untuk menentukan: a. adanya mikroangiopatik hemolitik anemia b. morfologi abnormal eritrocyte : schizocytosis dan spherocytosis Trombocytopenia menggambarkan preeclampsia berat Peningkatannya menggambarkan : a. beratnya hipovolemia b. tanda menurunnya aliran darah ke ginjal c. oliguria d. tanda preeclampsia berat Peningkatan transaminase serum menggambarkan preeclampsia berat dengan gangguan fungsi hepar Menggambarkan adanya hemolisis Menggambarkan kebocoran endothel, dan kemungkinan koagulopati Hal. 20

C. PREECLAMPSIA BERAT 1. Diagnosis preeclampsia berat : Berdasar kriteria Preeclampsia berat dibawah ini : Preeclampsia digolongkan preeclampsia berat bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut : 1) Desakan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan desakan darah diastolik ≥ 110 mmHg. Desakan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring. 2) Proteinuria lebih 5 gr/ 24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif. 3) Oliguria, yaitu produksi urine < 500 cc/ 24 jam. 4) Kenaikan kadar kreatinin plasma. Hal. 20

7. Edema paru-paru dan cyanosis. 5. Gangguan visus dan cerebral.: penurunan kesadaran, nyeri kepala, scotoma dan pandangan kabur. 6. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadrant kanan atas abdomen (akibat teregangnya kapsula Glisson) 7. Edema paru-paru dan cyanosis. 8. Thrombocytopenia berat. 9. Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoseluler) 10. Pertumbuhan janin : intra uterine yang terhambat. 11. Sindroma Hellp Hal. 20

2. Pembagian preeclampsia berat : tanpa impending eclampsia dengan impending eclampsia Impending Eclampsia Gejala2 subjektiv: a. Nyeri kepala hebat b. Gangguan visus c. Muntah-muntah d. Nyeri epigastrium e. Kenaikan progresif dari desakan darah Hal. 21

Pengelolaan preeclampsia dan eclampsia mencakup : 3. Perawatan dan Pengobatan Preeclampsia Berat Pengelolaan preeclampsia dan eclampsia mencakup : a. pencegahan kejang b. pengobatan hipertensi c. pengelolaan cairan d. pelayanan suportiv terhadap penyulit organ yang yang terlibat. e. saat yang tepat untuk persalinan Hal. 21

PERAWATAN PREECLAMPSIA BERAT / ECLAMPSIA PENANGANAN TERAPI MEDICINAL PENYAKITNYA SIKAP / TINDAKAN OBSTETRIK Konservatif Aktif Sewaktu2

Ad.a. Sikap terhadap penyakitnya : pengobatan Medicinal 1. Segera masuk rumah sakit 2. Tirah baring miring ke satu sisi (kiri) 3. Pengelolaan cairan a. sangat penting, mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria. b. faktor yang sangat menentukan terjadinya edema paru dan oliguria adalah : - hipovolemia - vasospasme - kerusakan sel endothel - penurunan gradient tekanan onkotik koloid / pulmonary capillary wedge pressure. Hal. 21

1) Cairan yang diberikan adalah 5 % Ringer- c. Pemberian cairan : Cairan intravena : 1) Cairan yang diberikan adalah 5 % Ringer- dectrose atau cairan garam faali jumlah tetesan : < 125 cc/jam 2) Atau Infuse Dextrose 5%. Yang tiap 1 liternya diselingi dengan infuse Ringer lactate (60-125 cc/jam) 500 cc. 3) Dipasang Foley Catheter : untuk mengukur output urine d. Oliguria terjadi bila produksi urine < 30 cc/jam dalam 2-3 jam atau < 500 cc/24 jam. Hal. 22

6. Obat anti kejang (MgSO4) 7. Diuretikum : 4. Antasida 5. Diet 6. Obat anti kejang (MgSO4) 7. Diuretikum : A. TIDAK DIBERIKAN, kecuali a. Edema paru b. Payah jantung c. Anasarka B. Kerugian a. Memperberat : - hipovolemia, hemokonsentrasi -  perfusi utero plasenta - dehidrasi janin - penurunan berat janin Hal. 22

Cara pemberian MgSO4 : Magnesium sulfat. (Pritchard 1955, Sibai 1984) a. “Loading dose” (initial dose) : a. 4 gram MgSO4 : intravena, (20% dalam 20 cc) selama 1 gram/menit (ke-emasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4). b. 4 atau 5 gram di bokong kiri dan 4-5 gram di bokong kanan. (40 % dalam 10 cc atau 40 % dalam 12,5 cc). b. “Maintenance dose” : a. Diberikan 4 atau 5 gram i.m., 40% setelah 6 jam pemberian loading dose. b. Selanjutnya “maintenance dose” diberikan 4 gram i.m. tiap 6 jam. Hal. 23

c. Syarat-syarat pemberian MgSO4: Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu Calcium gluconas 10% = 1 gr. (10% dalam 10 cc) diberikan I,V, 3 menit. Refleks patella (+) kuat. Frekuensi pernafasan > 16 + / menit, dan tidak ada tanda2 distress nafas. Produksi urine > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya. (0,5 cc/kg.bb./jam) d. Sulfas magnesikus dihentikan bila: Ada tanda-tanda intoxikasi 2. Setelah 24 jam pasca persalinan Hal. 23

Dosis terapeutik dan toksis MgSO4 1. Dosis tearpeutik 4 -7 mEq/liter 4,8 – 8,4 mg/dl 2. Hilangnya refleks tendon 10 mEq/liter 12 mg/dl 3. Terhentinya pernafasan 15 mEq /liter 18 mg/dl 4. Terhentinya jantung > 30 mEq/liter > 36 mg/dl Hal. 23

8. Anti hipertensi diberikan bila : a. Desakan sistolik ≥ 180 mmHg b. Desakan diastolic ≥ 110 mmHg Jenis obat antihipertensi yang diberikan di Indonesia adalah : NIFEDIPINE Dosis awal : 10 -20 mg, ulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam Nifedipine tidak boleh diberikan sub lingual, karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh diberikan per oral. DESAKAN DARAH DITURUNKAN UNTUK PERTAMA KALI : 20-25 % Hal. 24

9. Edema paru : a. kardiogenik b. non kardiogenik 10. Lain-lain a. anti pyretika b. anti biotika c. anti nyeri Hal. 24

TERAPI MEDICINAL PENYAKITNYA SIKAP / TINDAKAN OBSTETRIK PERAWATAN PREECLAMPSIA BERAT / ECLAMPSIA PENANGANAN TERAPI MEDICINAL PENYAKITNYA SIKAP / TINDAKAN OBSTETRIK Konservatif Aktif Sewaktu2

Kehamilan dipertahankan Skema 4 : Management preeclampsia berat Preeclampsia Berat Terapi Medicinalis Sikap Obstetrik Konservatif Kehamilan dipertahankan Aktif Kehamilan diakhiri Umur kehamilan < 37 minggu tanpa impending eclampsia Janin baik 1. Umur kehamilan ≥ 37 minggu dengan impending eclampsia 2. Umur < 37 minggu dengan impending eclampsia 3. Janin : fetal distress, IUGR Sindroma HELLP Sewaktu2 dapat berubah ke sikap aktif Belum Impartu Induksi SC Sudah Impartu Grafik Friedman kala II partus buatan Hal. 27

3. PENYULIT PREECLAMPSIA SSP Gastero intestinal hepatik Ginjal Hematologik Kardiopulmoner lain2 Hal. 26

D. ECLAMPSIA Gejala akut pada preeclampsia Timbul kejang dan atau koma Dapat timbul : Ante, Intra, Postpartum 4. Eclampsia postpartum : hanya dalam 24 jam postpartum 5. Preeclampsia  eclampsia : Ada “Aura” - Impending / imminent eclampsia Hal. 28

FASE KEJANG ECLAMPSIA Keluhan Subyektif Fase Aura Fase Kejang Tonik Fase Kejang Klonik Fase Koma Hal. 29-30

GEJALA KEJANG ECLAMPSIA Keluhan Subyektif II. Fase Aura : 30“ 1. Mata terbuka 2. Kelopak mata bergetar 3. Tangan & Kepala diputar-putar Fase Kejang Tonik 1. Muka & mulut bergetar 2. Tubuh : kaku – spastik 3. Muka : distorsi 4. Bola mata menonjol 5. Tangan Mengepal 6. Kaki inversi Hal. 29-30

1. Mulut terbuka – tertutup 2. Tubuh : kejang klonik 3. Bisa terlempar IV. Fase Kejang Tonik 1. Mulut terbuka – tertutup 2. Tubuh : kejang klonik 3. Bisa terlempar 4. Buih dari mulut 5. Berangsur kejang lemah Fase Koma Fase sadar Hal. 29-30

Perawatan Eclampsia Perawatan eclampsia sebagai suatu penyakit. Sangat penting dalam perawatan eclampsi ialah pengobatan medical dan perawatan suportif. Tujuan utama dari pengobatan medical eclampsia : a. mencegah dan menghentikan kejang. b. mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya ; hipertensi krisis c. mencapai stabilisasi ibu seoptimal mungkin d. sehingga dapat melahirkan janin pada saat dan dengan cara yang tepat. Hal. 30

PENGOBATAN MEDICINAL Obat anti kejang : MgSO4 Pengobatan suportive : mengatasi gangguan fungsi organ penting : - memperbaiki acidosis - mempertahankan ventilasi paru - mengatur desakan darah - mencegah payah jantung, - dll c. Nursing care Hal. 30

Perawatan pada waktu kejang . Tujuan utama pertolongan pada kejang, ialah : mencegah penderita mengalami trauma akibat kejang- kejang tersebut. 1) Dirawat di kamar isolasi cukup terang : agar bila terjadi cyanosis segera dapat diketahui. 2) Letakkan penderita ditempat tidur yang lebar 3) Masukkan sudap lidah ke dalam mulut penderita. Jangan mencoba melepas sudap lidah yang sedang tergigit, karena dapat mematahkan gigi. Hal. 31

4) Kepala direndahkan : daerah oropharynx dihisap 5) Dijaga agar kepala dan ekstrimitas penderita yang kejang tidak terlalu kuat menghentak-hentak benda keras disekitarnya. 6) Fixasi badan pada tempat tidur ,agar tidak jaatuh harus cukup kendor, guna menghindari fracktur 7) Bila penderita selesai kejang-kejang, segera beri oksigen. Hal. 31

1. Penderita koma tidak dapat bereaksi atau Perawatan koma 1. Penderita koma tidak dapat bereaksi atau mempertahankan diri terhadap : - suhu yang ekstrem - posisi tubuh yang menimbulkan nyeri - aspirasi : hilangnya refleks muntah 2. Bahaya terbesar, penderita koma : terbuntunya jalan nafas atas. 3. Setiap penderita eclampsia yang jatuh dalam koma, harus dianggap bahwa jalan nafas atas terbuntu, kecuali dibuktikan lain. Hal. 31

Menjaga dan mengusahakan agar jalan nafas atas tetap terbuka. Cara yang sederhana dan cukup efektif dalam menjaga terbukanya jalan nafas atas, ialah dengan : - maneuver “head tilt-neck lift” atau - “head tilt-chain lift” yang dilanjutkan - dengan pemasangan oropharyngeal airway. Hal. 31

Head tilt – chin lift Head tilt – nect lift Head tilt – jaw thrust

6. Penderita koma, akan kehilangan refleks muntah sehingga kemungkinan terjadinya aspirasi bahan lambung. 7. Lambung ibu hamil harus selalu dianggap sebagai lambung penuh. 8. Semua benda-benda yang ada dalam rongga mulut dan tenggorokan: - lendir, - sisa makanan - harus segera dihisap secara intermitten. Penderita ditidurkan dalam posisi stabil untuk drainage lendir. 9. Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai : “Glasgow –– Coma Scale”. (lihat lampiran) Hal. 31

10. Pada perawatan koma; pencegahan decubitus dan makanan penderita. 11. Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin; cukup diberikan dalam bentuk NGT (Naso Gastric Tube) Hal. 31

Hal. 33 Tabel IV : Glasgow Coma Scoring System Glasgow coma scale : hanya A + B + C Encircle one each response category (A) ------------(C) (A) EYE OPENING Spontaneous = 4 To speech = 3 To pain = 2 None = 1 (B) BEST MOTOR RESPONSE (extremities of best side) Obeys = 6 Localizes = 5 Withdraws = 4 Abnormal flexion = 3 Extends = 2 None = 1 (C) BEST VERBAL RESPONSE Oriented = 5 Confused conversation = 4 Inappropriate words = 3 Incomprehensible sounds = 2 None = 1 Hal. 33

3. Pengobatan Obstetrik : Sikap terhadap kehamilan. Sikap dasar : semua kehamilan dengan eclampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Bilamana diakhiri : Sikap dasar : kehamilan diakhiri bila sudah terjadi “stabilisasi” (pemulihan) hemodynamika dan metabolisme ibu. Cara terminasi kehamilan (lihat cara terminasi kehamilan pada preeclampsia berat) Perawatan pasca persalinan. Bila persalinan terjadi pervaginam monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya. Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 1 x 24 jam persalinan. Hal. 32

4. Prognose : Tabel III : Kriteria Eden untuk menentukan prognose Eclampsia (tahun 1922) 1. Koma yang lama 2. Nadi di atas 120 per menit 3. Suhu di atas 1030 F 4. Desakan darah sistolik di atas 200 mmHg 5. Kejang lebih dari 10 X 6. Proteinuria lebih 10 gr/liter 7. Tidak ada edema Bila didapatkan satu atau lebih dari gejala tersebut, prognose ibu buruk. Hal. 32

IX. SYNDROMA HELLP A. Definisi klinik : Sindroma HELLP, ialah preeclampsia-eclampsia yang mengalami : H : hemolisis, EL : elevated liver enzyme : tanda adanya disfungsi hepar LP : low patelet count : thrombositopenia Insidensi Sindroma HELLP : 2-12 % dari kasus preeclampsia-eclampsia. Hal. 34

Diagnosis 1. Tanda dan gejala tidak khas 2. Tanda dan gejala preeclampsia 3. Tanda hemolisis intravaskuler 4. Tanda kerusakan sel hepar 5. Thrombositopenia Hal. 34

C. Klasifikasi sindroma HELLP menurut klasifikasi Missisippi: Berdasar kadar thrombosit darah, maka sindroma HELLP diklasifikasi, menjadi : Klas 1 : thrombositopenia : ≤ 50.000/cc LDH ≥600 IU/L AST dan/atau ALT ≥ 40 IU/L Klas 2 : thromobositopenia > 50.000 ≤ 100.000/cc Klas 3 : thromobocyte > 100.000 ≤ 150.000/cc Hal. 34

E. Terapi Medikamentosa D. Diagnosis banding 1. Thrombotik angiopatik 2. Kelainan konsumtif fibrinogen 3. Kelainan jaringan ikat : SLE 4. Penyakit ginjal primer E. Terapi Medikamentosa 1. Ikuti terapi preeclampsia berat 2. Pemberian dexamentason 3. Dipertimbangkan pemberian thrombosit Hal. 35

F. Sikap terhadap kehamilan a. Tanpa memandang umur kehamilan segera diakhiri. b. Persalinan dapat dilakukan perabdominam atau pervaginam. c. Hati-hati gangguan pembekuan darah bila hendak melakukan anestesi regional (spinal). Hal. 35

G. Kematian ibu dan janin a. Kematian ibu bersalin pada Sindroma Hellp yaitu 24 %. b. Penyebab kematian dapat berupa : - kegagalan kardiopulmuner - gangguan pembekuan darah - perdarahan otak - rupture hepar - kegagalan organ multiple c. Kematian perinatal pada Sindoma Hellp cukup tinggi, terutama disebabkan oleh persalinan preterm Hal. 35

X. HIPERTENSI KRONIK dalam KEHAMILAN 1. Definisi ; hipertensi yang didapatkan sebelum timbulnya kehamilan. atau Apabila tidak diketahui adanya hipertensi sebelum kehamilan, maka hipertensi kronik didefinisikan : bila didapatkan desakan darah sistolik  140 mmHg, atau desakan darah diastolik  90 mmHg sebelum umur kehamilan 20 minggu. dan Hipertensi menetap sampai pasca persalinan 12 minggu Hal. 36

Tabel 8 : Klasifikasi desakan darah orang dewasa lebih 18 thn (JNC7) Kategori Desakan sistolik Diastolik Normal Prehypertension Stage 1 hypertension Stage 2 hypertension < 120 120 – 139 140 – 159 ≥ 160 < 80 80 – 89 90 – 99 ≥ 110 Hal. 37

Diagnosis hipertensi kronik pada kehamilan: 1. Bila : a. hipertensi telah timbul sebelum kehamilan. b. atau timbul hipertensi < 20 minggu 2. Ciri-ciri hipertensi kronik a. umur ibu relative tua diatas 35 tahun b. desakan darah sangat tinggi c. umumnya multipara d. umumnya ditemukan kelainan jantung, ginjal dan diabetes mellitus e. obesitas Hal. 37

3. Dampak hipertensi kronik pada kehamilan a. Efek pada ibu 1. Bila mendapat monoterapi untuk hipertensinya, dan hipertensi dapat terkendali, maka hipertensi kronik tidak berpengaruh buruk 2. Hipertensi kronik yang diperberat oleh kehamilan, akan memberi tanda2 sbb: : a. kenaikan mendadak desakan darah, disusul proteinuria. b. desakan darah sistolik > 200mmHG diastolic > 130, dengan akibat : segera terjadi: oliguria dan gangguuan ginjal. 3. Penyulit hipertensi kronik pada kehamilan: a. solutio placenta b. superimposed preeclampsia Hal. 37

Fetal growth restriction (Intra uterine growtrestrictionIUGR) b. Dampak pada janin Fetal growth restriction (Intra uterine growtrestrictionIUGR) 1. Insidens fetal growth restriction, berbanding langsung dengan derajat hipertensi . 2. Fetal growth restriction disebabkan menurunnya perfusi uteroplacenta, insufisiensi placenta, janin tidak dapat berkembang dengan baik. Risiko peningkatan preterm birth. Peningkatan kematian janin dalam rahim (IUFD) Hal. 37

4. Pengelolaan pada kehamilan : a. Tujuan pengelolaan hipertensi kronik dalam kehamilan adalah : a. meminimalkan atau mencegah dampak buruk pada ibu ataupun janin. b. mencegah terjadi hipertensi yang ringan menjadi lebih berat. (pregnancy aggravated hypertension) b. Dicapai dengan cara : a. farmakologik b. perubahan pola hidup; diet, merokok, alcohol, dan lain substanse abuse. Hal. 38

c. Terapi hipertensi kronik berat, hanya mempertimbangkan keselematan ibu, tanpa memandang status kehamilan. Hal ini untuk menghindari terjadinya ; CVA, infark miokard, disfungsi jantung dan ginjal. d. Anti hipertensi diberikan, bila : 1. desakan sistolik ≥ 160mHg, desakan diastolic . ≥ 90 mmHg 2. terjadi end organ dysfunction, Hal. 38

Jenis anti hiperptensi yang dipakai a. α-Methyldopa: 5. Obat anti hipertensi Jenis anti hiperptensi yang dipakai a. α-Methyldopa: Suatu α2 –reseptor agonist . Dosis awal 500mg 3X perhari, maksimal 3 gram perhari b. Calcium –channel -blockers Nifedipin : dosis bervariasi anatara 30 mg – 90 mg hari. c. Diuretik thiazide Tidak diberikan, karena akan menggangu volume plasma . sehingga menganggu aliran darah utero-plasenta. Hal. 38

Untuk mengetahui : apakah terjadi insufiseinsi plasenta 6. Evaluasi janin : Untuk mengetahui : apakah terjadi insufiseinsi plasenta akut atau kronik. a. Nonstress Test : dimulai sejak umur kehamilan 32 minggu b. Ultrasonografi : dikerjakan bila curiga terjadinya fetal growth restriction atau terjadi superimposed preeclampsia. Hal. 38

7. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia a. Diagnosis superimposed sulit, apalagi hipertensi kronik disertai kelainan ginjal dengan proteinuria. b. Tanda2 superimposed preeclampsia pada hipertensi kronik, adalah: sama dengan gejala PEB Hal. 38

8. Persalinan pada kehamilan dengan hipertensi kronik a. Sikap terhadap kehamilan ditentukan oleh : derajat desakan darah, dan perjalanan klinis. Konservative Aktive Desakan darah terkontrol Hamil normal Janin normal Ibu memburuk Janin memburuk Usahakan pervaginam Usahakan pervaginam Hal. 38

b. Observasi penyulit postpartum 9. Perawatan Postpartum a. Sama seperti PEB b. Observasi penyulit postpartum c. Hati-hati akumulasi cairan balik dari rahim yang berkontraksi d. Hati-hati perdarahan postpartum Hal. 39

KULIAH SELESAI Terima Kasih