INVESTIGAS WABAH

Definisi Wabah Berdasarkan Kamus Besar Bahasa Indonesia 1989 Wabah berarti penyakit menular yang berjangkit dengan cepat, menyerang sejumlah besar orang di daerah yang luas. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman 1981 Wabah adalah peningkatan kejadian kesakitan atau kematian yang telah meluas secara cepat, baik jumlah kasusnya maupun daerah terjangkit

…Definisi Wabah Undang‑undang RI No 4 th. 1984 tentang wabah penyakit menular Wabah adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi dari pada keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka Benenson, 1985 Wabah adalah terdapatnya penderita suatu penyakit tertentu pada penduduk suatu daerah, yang nyata‑nyata melebihi jumlah yang biasa Last 1981 Wabah adalah timbulnya kejadian dalam suatu masyarakat, dapat berupa penderita penyakit, perilaku yang berhubungan dengan kesehatan, atau kejadian lain yang berhubungan dengan kesehatan, yang jumlahnya lebih banyak dari keadaan biasa

Selain kata wabah letusan (outbreak) kejadian luar biasa (KLB = unusual event) Di Indonesia pernyataan adanya wabah hanya boleh ditetapkan oleh Menteri Kesehatan

Cara Mengungkapkan Wabah dideteksi dari analisis data surveilans rutin adanya laporan petugas, pamong ataupun warga yang cukup perduli

Alasan menyelidiki kemungkinan wabah Mengadakan penanggulangan dan pencegahan Kesempatan mengadakan penelitian dan pelatihan Pertimbangan Program Kepentingan Umum, Politik dan Hukum

Sumber/Cara Penularan Tabel 1 Skala Prioritas Dalam Melakukan Investigasi dan Penanggulangan (Control) Wabah Berdasarkan Sumber, Cara Penularan, dan Agen Penyebab Sumber/Cara Penularan Diketahui Tidak Diketahui Agen Penyebab Investigasi + Investigasi +++ Control +++ Control +

Langkah-Langkah Investigasi Wabah Persiapan Investigasi di Lapangan Memastikan adanya Wabah Memastikan diagnosis a. Membuat definisi kasus 4. b. Menemukan dan menghitung Kasus Epidemiologi deskriptif (waktu, tempat, orang) Membuat hipotesis Menilai hipotesis (penelitian kohort dan penelitian kasus-kontrol) Memperbaiki hipotesis dan mengadakan penelitian tambahan Melaksanakan pengendalian dan pencegahan Menyampaikan hasil penyelidikan

Program Penanggulangan KLB Penyakit Menular dan Keracunan Perbaikan Kondisi Rentan Antisi pasi SKDKLB 2 Tidak Menjadi Masaslah KesMas Kajian Epidemiologi Respon Penang-gulang-an KLB Kesiapsiagaan menghadapi KLB 3 1 Surveilans Epid

Langkah 1: Persiapan Investigasi di Lapangan Kategori yang perlu dipersiapkan: Investigasi (pengetahuan ilmiah yang sesuai, perlengkapan dan alat) administrasi (prosedur administrasi Konsultasi (peran masing-masing petugas yang turun ke lapangan)

Langkah 2: Memastikan adanya Wabah Menentukan apakah jumlah kasus yang ada sudah melampaui jumlah yang diharapkan Dilakukan dengan membandingkan jumlah yang ada saat itu dengan jumlahnya beberapa minggu atau bulan sebelumnya, atau dengan jumlah yang ada pada periode waktu yang sama di tahun-tahun sebelumnya

Sumber Informasi Sumber informasi bervariasi bergantung pada situasinya Untuk penyakit yang harus dilaporkan, digunakan catatan hasil surveilens Untuk penyakit/ kondisi lain, digunakan data setempat yang tersedia Bila data lokal tidak ada, dapat digunakan rate dari wilayah di dekatnya atau data nasional Boleh juga dilaksanakan survei di masyarakat untuk menentukan kondisi penyakit yang biasanya ada.

Pseudo Epidemik Bila jumlah kasus yang dilaporkan melebihi jumlah yang diharapkan, kelebihan ini tidak selalu menunjukkan adanya wabah. Peningkatan yang demikian disebut Pseudo Epidemik, contohnya: Perubahan cara pencatatan dan pelaporan penderita Adanya cara diagnosis baru Bertambahnya kesadaran penduduk untuk berobat Adanya penyakit lain dengan gejala yang serupa Bertambahnya jumlah penduduk yang rentan

Pembuktian Adanya Wabah Penyakit Endemis yang tidak dipengaruhi oleh musim Dapat dilihat dari rata-rata penderitanya setiap bulan pada tahun-tahun yang lalu Mencari ambang wabah (Epidemic threshold), yang didapat dari rata-rata hitung (mean) jumlah penderita pada waktu-waktu yang lalu, ditambah dengan 2 x SE-nya. Bila suatu saat jumlah penderita melebihi garis ambang ini, maka keadaan tersebut dinyatakan sebagai wabah

…Pembuktian Adanya Wabah Penyakit Endemis yang bersifat musiman Bila pola penyakit yang berjangkit itu dipengaruhi oleh musim, maka jumlah penderita yang diharapkan adalah sebanyak penderitanya di musim yang sama tahun yang lalu atau jumlah paling tinggi yang pernah terjadi pada musim-musim yang sama di tahun yang telah silam Mencari ambang wabah mingguan atau bulanan sehingga tercermin variasinya berdasarkan musim, baru kemudian ditentukan apakah kejadian yang sedang dihadapi memang lebih tinggi daripada yang diharapkan

…Pembuktian Adanya Wabah Penyakit yang tidak endemis Dibutuhkan data tentang waktu penyakit tersebut biasa ditemukan dan berapa banyak penderitanya. Dengan membandingkan hal ini akan dapat ditentukan apakah kejadian yang diharapkan itu di luar kebiasaan yang berlaku

Kriteria Untuk Menentukan KLB/Wabah Timbulnya suatu penyakit menular yang sebelumnya tidak ada atau tidak dikenal di suatu daerah Adanya peningkatan kejadian kesakitan atau kematian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah kesakitan atau kematian yang biasa terjadi pada kurun waktu sebelumnya (jam, hari, minggu) bergantung pada jenis penyakitnya Angka kematian /CFR menunjukkan kenaikan >50% dibanding dengan CFR periode sebelumnya. Kriteria lain, penyakit yang ditentukan secara politis oleh pemerintah (misal 1 kasus TN adalah KLB)

Kriteria Untuk KLB/Wabah Akibat Keracunan Makanan (CDC) Ditemukannya dua atau lebih penderita penyakit serupa, yang biasanya berupa gejala gangguan pencernaan (gastrointestinal), sesudah memakan makanan yang sama Hasil penyelidikan epidemiologi menunjukkan makanan sebagai sumber penularan Perkecualian diadakan untuk keracunan akibat toksin (racun) Clostridium botulinum atau akibat bahan-bahan kimia, didapatkan seorang penderita sudah dianggap suatu letusan.

Kriteria KLB diatas dalam aplikasi sehari-hari menggunakan akal sehat/common sense

Langkah 3: Memastikan Diagnosis Tujuan dalam pemastian diagnosis adalah (1) untuk memastikan bahwa masalah tersebut telah didiagnosis dengan patut (2) untuk menyingkirkan kemungkinan kesalahan laboratorium yang menyebabkan peningkatan kasus yang dilaporkan Semua temuan klinis harus disimpulkan dalam distribusi frekuensi Distribusi ini penting untuk menggambarkan spektrum penyakit, menentukan diagnosis, dan mengembangkan definisi kasus kunjungan terhadap satu atau dua penderita

Langkah 4a: Membuat Definisi Kasus Definisi kasus meliputi kriteria klinis dan terutama dalam penyelidikan wabah dibatasi oleh waktu, tempat dan orang Bila penyakitnya belum terdiagnosis, diagnosis kerja dibuat berdasarkan gejala‑gejala yang paling banyak diderita, sedapat mungkin yang dapat menggambarkan proses penyakit yang pathognomonis, dan cukup spesifik.

Level Kasus Kasus Pasti (Confirmed): Harus disertakan pemeriksaan lab hasil + Kasus Mungkin (Probable): Harus memenuhi semua ciri klinis penyakit, tanpa pemeriksaan lab Kasus Meragukan (Possible): Biasanya hanya memenuhi sebagian gejala klinis saja

Penderita yang mempunyai gejala Tabel 2 Frekuensi gejala yang diderita oleh 235 orang karyawan yang menyatakan sakit pada kejadian letusan penyakit diare di sebuah perusahaan perakitan motor di Jakarta tahun 1976. Macam gejala Penderita yang mempunyai gejala Jumlah % 1. Sakit perut 207 (207/235) X 100% 2. Mencret 191 3. Muntah 11 4. Pusing 36 5. Panas 24 6. Sakit tenggorok 7. Lain-lain 10 Sumber: Buchari Lapau dkk. (1976) Penyelidikan Letusan Penyakit Diare di Perusahaan Perakitan Motor, Jakarta , Universitas Indonesia, Fakultas Kesehatan Masyarakat.

Penderita yang mempunyai gejala Tabel 2 Frekuensi gejala yang diderita oleh 235 orang karyawan yang menyatakan sakit pada kejadian letusan penyakit diare di sebuah perusahaan perakitan motor di Jakarta tahun 1976. Macam gejala Penderita yang mempunyai gejala Jumlah % 1. Sakit perut 207 88.1 2. Mencret 191 81.3 3. Muntah 11 4.7 4. Pusing 36 15.3 5. Panas 24 10.2 6. Sakit tenggorok 7. Lain-lain 10 4.3 Sumber: Buchari Lapau dkk. (1976) Penyelidikan Letusan Penyakit Diare di Perusahaan Perakitan Motor, Jakarta , Universitas Indonesia, Fakultas Kesehatan Masyarakat.

Langkah 4b: Menemukan dan Menghitung Kasus Dikumpulkan informasi berikut ini dari setiap kasus: Data indentifikasi -- nama, alamat, nomor telepon Data demografi-- umur, jenis kelamin, ras, dan pekerjaan Data klinis Faktor risiko-- harus dibuat khusus untuk tiap penyakit. Informasi pelapor  mencari informasi tambahan atau memberikan umpan balik

DESKRIPSI EPIDEMIOLOGI KASUS Studi tentang kejadian penyakit atau masalah lain yang berkaitan dengan kesehatan pada populasi. Umumnya berkaitan dengan ciri-ciri dasar seperti umur, jenis kelamin, pekerjaan, status sosial ekonomi, dan lokasi geografiknya Berdasarkan 1. Orang 2. Tempat 3. Waktu

Gambaran Perjalanan wabah berdasarkan waktu 1. Kurve Epidemi Gambar perjalanan suatu letusan, berupa histogram dari jumlah kasus berdasarkan waktu timbulnya gejala pertama

Manfaat Kurva Epidemi Mendapatkan Informasi tentang perjalanan wabah dan kemungkinan kelanjutan Bila penyakit dan masa inkubasi diketahui, dapat memperkirakan kapan pemaparan terjadi  memusatkan penyelidikan pada periode tersebut Kesimpulan pola kejadian -- apakah bersumber tunggal, ditularkan dari orang ke orang, atau campuran keduanya

Membuat Kurva epidemi Untuk membuatnya dibutuhkan informasi tentang waktu timbulnya gejala pertama.  tanggal timbulnya gejala pertama  jam timbulnya gejala pertama, untuk masa inkubasi sangat pendek

Cara mengartikan kurve epidemi Pertimbangkan bentuknya. Bentuknya ditentukan oleh: cara penularan & periode pemaparan 1. Cara penularan penyakit a. Point source epidemic, pemaparan bersumber tunggal dan waktu yang singkat b. Continuous common source epidemic: periode pemaparan memanjang --> kurve berpuncak tunggal & datar c. Intermittent common source epidemic: lama pemaparan dan jumlah orang yang terpapar tak beraturan besarnya, kurve bergerigi tak beraturan d. Propagated epidemic: penularan dari orang ke orang, berpuncak banyak, berjarak 1 masa inkubasi

2. Perjalanan Wabah a. Kurve menanjak: jumlah kasus terus bertambah, wabah sedang memuncak, akan ada kasus-kasus baru b. Puncak kurve sudah dilalui: kasus yang terjadi semakin berkurang, wabah akan segera berakhir.

3. Mencari Periode Pemaparan Pada point source epidemic -- penyakit dan masa inkubasi diketahui, kurve epidemic dapat digunakan untuk mencari periode pemaparan -- penting menanyakan sumber letusan Caranya: Cari masa inkubasi terpanjang, terpendek, dan rata-rata Tentukan puncak letusan atau kasus median, hitung mundur satu masa inkubasi rata-rata, catat hasilnya Mulai dari kasus paling awal, hitung mundur masa inkubasi terpendek, catat hasilnya

4. Masa Inkubasi Waktu antara masuknya agen penyakit sampai timbulnya gejala pertama Cara menghitung masa inkubasi Contoh: Sepuluh orang menderita diare akibat keracunan makanan pada pesta ulang tahun saat makan siang, tanggal 20 April 2012, jam 13.00. Saat timbulnya gejala pertama adalah sebagai berikut:

tanggal 20 April jam 24.00 tanggal 20 April jam 18.30 tanggal 21 April jam 01.00 tanggal 20 April jam 21.00 tanggal 20 April jam 16.00 tanggal 20 April jam 19.00 tanggal 20 April jam 20.00 tanggal 20 April jam 18.00 Tentukan masa inkubasi terpendek, terpanjang, dan median masa inkubasi?

Jawaban Masa inkubasi terpendek adalah 3 jam (kasus no. 5) dan yang terpanjang 12 jam (kasus no. 3)

tanggal 20 April jam 16.00 tanggal 20 April jam 18.00 tanggal 20 April jam 18.30 tanggal 20 April jam 19.00 tanggal 20 April jam 20.00 tanggal 20 April jam 21.00 tanggal 20 April jam 24.00 tanggal 21 April jam 01.00 Median kelompok ini terletak pada penderita no. 5 1/2 ( berasal dari (n +1)/2 , yang dalam hal ini (10 + 1)/2 Sehingga median masa inkubasinya adalah jarak antara jam 13.00 ke jam ( 19.00 + 19.00 ) / 2 = 19.00 yaitu 6 jam

Manfaat diketahuinya masa inkubasi Bila penyakit belum diketahui, informasi tentang masa inkubasi bersama diagnosis penyakit dapat mempersempit differential diagnosis Untuk memperkirakan saat terjadinya penularan

Masa inkubasi (dalam hari) Tabel 1 Distribusi frekuensi penderita diare berdasarkan masa inkubasinya, kecamatan M, tahun 2012 Masa inkubasi (dalam hari) Frekuensi Frekuensi kumulatif 0-1 2 2-3 5 7 4-5 10 17 6-7 9 26 8-9 31 10-11 3 34 12-13 36 14-15 1 37 jumlah Hitunglah median masa inkubasi

Rumus Median untuk data berkelompok Median = B + [(Pm – f) / (fm – f)] x i B = batas atas dari kelas dibawah kelas median Pm = posisi median f = frekuensi kumulatif dari kelas dibawah median fm = frekuensi kumulatif dari kelas median I = besarnya interval kelas

Posisi median = (37 + 1)/2 = 19 Kelas median adalah kelompok 6-7 hari Oleh karena antara tiap kelas interval ada selang satu hari, maka batas antara masing-masing interval dianggap terdapat pada pertengahan selang tersebut, sehingga untuk kelas 6-7 hari batasnya adalah 5,5 – 7,5 hari, sedangkan untuk kelas 2-3 hari adalah 1,5 – 3,5 hari. Dengan demikian interval masing-masing kelas adalah 2 hari. Frekuensi kumulatif kelas median = 26 Frekuensi kumulatif kelas dibawah kelas median = 17 Dengan menggunakan rumus, didapat hasil sbb: Median = 5,5 + [(19-17)/(26-17)] x 2 hari = 5,94 hari atau 5 hari 22 jam 33 menit 36 detik

Hitunglah median masa inkubasi: Tabel 2 Distribusi penderita penyakit hepatitis A berdasarkan tanggal timbulnya gejala pertama, di Kecamatan X, tahun 1996 Tanggal Frekuensi Frekuensi kumulatif 8-12 Maret 2 13-17 Maret 17 19 18-22 Maret 31 50 23-27 Maret 26 76 28 Maret-2 April 15 91 3-7 April 10 101 8-12 April 4 105 Jumlah Hitunglah median masa inkubasi:

Jawaban Median masa inkubasi: Median = B + [(Pm – f) / (fm – f)] x i Median = 22 Maret 24.00 + [(53 – 50) / (76 – 50)] x 5 hari Median = 22 Maret 24.00 + 3/26 x 120 jam Median = 22 Maret 24.00 + 13,84 jam Median = 23 Maret 13 jam 50 menit 24 detik (median waktu mulai sakit) Hitung jarak antara saat pemaparan dengan waktu mulai sakitnya kasus median ini, maka akan didapatkan nilai median masa inkubasi

Gambaran Kejadian Wabah berdasarkan Orang Ciri Inang: Umur Umur merupakan salah satu faktor yang menentukan penyakit, karena mempengaruhi: Daya tahan tubuh Pengalaman kontak dengan penyakit Lingkungan pergaulan yang memungkinkan kontak dengan sumber penyakit

Jenis Kelamin; Ras/ suku; dsb. Faktor-faktor ini digambarkan apabila diduga ada perbedaan risiko diantara golongan-golongan dalam faktor tsb. Di negara-negara multirasial, gambaran penderita berdasarkan ras sering ditampilkan. Adanya perbedaan cara hidup, tingkat sosial ekonomi, kekebalan, dsb.

Berdasarkan pemaparan: Pekerjaan Rekreasi Penggunaan obat-obatan Kedua kelompok (berdasarkan ciri inang atau pemaparan) mempengaruhi kepekaan dan risiko pemaparan Ciri lain yang juga diselidiki: jenis penyakit dan kejadian wabah

Rate Rate digunakan untuk mengidentifikasi kelompok yang berisiko tinggi Dibutuhkan pembilang (jumlah kasus) dan penyebut (besar populasi) Rate berdasarkan umur dan jenis kelamin  faktor yang paling kuat hubungannya dengan pemaparan dan risiko terserang penyakit

Gambaran kejadian wabah berdasarkan tempat kejadian Memberikan informasi tentang luasnya wialyah yang terserang Menggambarkan pengelompokkan atau pola lain ke arah penyebab Berupa: Spot map atau area map Spot map: peta sederhana yang berguna untuk menggambarkan tempat para penderita tinggal, bekerja, atau kemungkinan terpapar Area map: menunjukkan insidens atau distribusi kejadian pada wilayah dengan kode/ arsiran Mencantumkan angka serangan (rate) untuk masing-masing wilayah

Spot map

Area map

Langkah 6: Membuat hipotesis Formulasikan hipotesis meliputi sumber agen penyakit cara penularan (dan alat penularan atau vektor) dan pemaparan yang mengakibatkan sakit

Hipotesis dapat dikembangkan dengan cara: a. Mempertimbangkan apa yang diketahui tentang penyakit itu: ·    Apa reservoir utama agen penyakitnya? ·    Bagaimana cara penularannya? ·    Bahan apa yang biasanya menjadi alat penularan? ·    Apa saja faktor yang meningkatkan risiko tertular? b. Wawancara dengan beberapa penderita c. mengumpulkan beberapa penderita  mencari kesamaan pemaparan. d. Kunjungan rumah penderita e. Wawancara dengan petugas kesehatan setempat f.  Epidemiologi diskriptif

Langkah 7: Menilai Hipotesis Dalam penyelidikan lapangan, hipotesis dapat dinilai dengan salah satu dari dua cara ini: 1. Dengan membandingkan hipotesis dengan fakta yang ada, atau 2.  Dengan analisis epidemiologi untuk mengkuantifikasikan hubungan dan menyelidiki peran kebetulan.

Penelitian Kohort Merupakan teknik uji terbaik dalam investigasi wabah pada populasi yang kecil dan jelas batasnya Dalam memeriksa informasi, ada tiga hal yang harus diperhatikan: Attack rate tinggi pada mereka yang terpapar Attack rate rendah pada mereka yang tidak terpapar Sebagian besar penderita terpapar, sehingga pemaparan dapat menerangkan sebagian besar dari kejadian

Penelitian Kohort Penyakit Total Exposure Ya Tidak a b a+b c d c+d a+c b+d a+b+c+d RR = Ie / Iu = a/(a+b) : c/(c+d)

Penelitian kasus kontrol Dilakukan apabila wabah terjadi, populasinya tidak jelas batasannya Penelitian kasus kontrol Penyakit Total Exposure Ya Tidak a b a+b c d c+d a+c b+d a+b+c+d OR = (A/B) : (C/D) OR = AD / BC

Uji Kemaknaan Statistik   Status keterpaparan Sakit Tak sakit Jumlah Terpapar a b H1 Tak terpapar c d H2 V1 V2 T T {| ad - bc| - (T/2)}2 2 = ------------------------------- V1 x V2 x H1 x H2

Langkah 8: Memperbaiki Hipotesis dan mengadakan Penelitian tambahan Penelitian Epidemiologi epidemiologi analitik Penelitian Laboratorium dan Lingkungan ·       Pemeriksaan serum ·       Pemeriksaan tempat pembuangan tinja

Langkah 9: Melaksanakan Pengendalian dan Pencegahan pengendalian seharusnya dilaksanakan secepat mungkin upaya penanggulangan biasanya hanya dapat diterapkan setelah sumber wabah diketahui Pada umumnya, upaya pengendalian diarahkan pada mata rantai yang terlemah dalam penularan penyakit. Upaya pengendalian mungkin diarahkan pada agen penyakit, sumbernya, atau reservoirnya.

Langkah 10: Menyampaikan Hasil Penyelidikan Penyampaian hasil dapat dilakukan dengan dua cara: (1) Laporan lisan pada pejabat setempat dilakukan di hadapan pejabat setempat dan mereka yang bertugas mengadakan pengendalian dan pencegahan (2) laporan tertulis

Penyampaian hasil penyelidikan Laporan harus jelas, meyakinkan, disertai rekomendasi yang tepat dan beralasan Sampaikan hal-hal yang sudah dikerjakan secara ilmiah; kesimpulan dan saran harus dapat dipertahankan secara ilmiah Laporan lisan harus dilengkapi dengan laporan tertulis, bentuknya sesuai dengan tulisan ilmiah (pendahuluan, latar belakang, metodologi, hasil, diskusi, kesimpulan, dan saran) Merupakan cetak biru untuk mengambil tindakan Merupakan catatan dari pekerjaan, dokumen dari isu legal, dan merupakan bahan rujukan apabila terjadi hal yang sama di masa datang

Pelaporan tertulis a. Pendahuluan (gambaran peristiwa) b. Latar belakang (geografis, politis, ekonomis, demografis, historis) c. Uraian tentang investigasi yang dilakukan (alasan, metode, sumber informasi) d. Hasil investigasi (fakta, karakteristik kasus, angka serangan, tabulasi, kalkulasi, kurva, pemeriksaan laboratorium, kemungkinan sumber infeksi, suspek suatu sumber penularan, dan lain-lain)

e.  Analisis data dan simpulan f. Uraian tentang tindakan (penanggulangan) g.  Uraian dampak Populasi:  akibat kesehatan, hukum, ekonomis h. Tindakan penanggulangan terhadap Populasi  status kekebalan, cara hidup Reservoir  jumlah, distribusi Vektor  jumlah, distribusi i. Penemuan penyebab menular baru Saran (Perbaikan prosedur surveilens, penanggulangan di masa depan

To be to conti…tits...