Referat Hematemesis Melena Grace Kahono 406148035

Pendahuluan Hematemesis Bagian Atas (SCBA) Melena Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) Hematemesis Melena Bagian Bawah (SCBB) Hematochezia dan Darah Samar Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas: IPD.Ed.5: FKUI. 2009

Ligamentum treitz Image: www.google.com

Manifestasi Klinis Tergantung jumlah darah yang hilang dan keadaan akut atau kronik. Warna darah  jumlah asam lambung dan lamanya kontak dengan darah. Segar / merah gelap  bila tidak tercampur asam lambung. Coklat/hitam  bila tercampur dengan asam lambung dan enzim pencernaan.

Melena adalah keluarnya feses warna hitam. Harus dibedakan dengan maroon stools perdarahan saluran cerna bagian bawah ( kolon kanan atau ileosekal) Perdarahan saluran cerna bagian atas juga bermanifestasi hematochezia.

A. Kelainan di Esophagus

1.Pecahnya varises esophagus Perdarahan varises esofagus atau lambung biasanya disebabkan oleh hipertensi portal yang terjadi sekunder akibat sirosis hepatis.

Sifat perdarahan hematemesisnya mendadak dan masif, tanpa didahului nyeri epigastrium. Darah berwarna kehitaman dan tidak akan membeku karena sudah tercampur asam lambung. Setelah hematemesis selalu disusul dengan melena.

2.Karsinoma esophagus Karsinoma esophagus lebih sering menunjukkan keluhan melena daripada hematemesis. Pasien juga mengeluh : Disfagia badan mengurus dan anemis Pada panendoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup esophagus dan mudah berdarah terletak di sepertiga bawah esophagus

3.Sindrom Mallory-Weiss Muntah hebat mengakibatkan ruptur mukosa dan submukosa daerah kardia atau esophagus bawah sehingga muncul perdarahan. Laserasi muncul akibat terlalu sering muntah sehingga tekanan intraabdominal naik menyebabkan pecahnya arteri di submukosa esophagus/ kardia.

Sifat perdarahan hematemesis tidak masif, timbul setelah pasien berulangkali muntah hebat, lalu disusul rasa nyeri di epigastrium. Misalnya pada hiperemesis gravidarum.

4.Esofagogastritis korosiva Ditemukan pada penderita yang muntah darah setelah tidak sengaja meminum air keras. Air keras mengandung asam sitrat dan asam HCl yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esophagus dan lambung. Penderita mengeluh nyeri dan panas seperti terbakar di mulut, dada dan epigastrium.

5.Esofagitis dan Tukak Esophagus Esofagitis yang menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermiten atau kronis, biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hemetemesis. Tukak esophagus jarang menimbulkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.

B.Kelainan di lambung

1.Gastritis erosiva hemoragika Penyebab terbanyak adalah akibat obat-obatan yang mengiritasi mukosa lambung atau obat yang merangsang timbulnya tukak (ulcerogenic drugs). Misalnya obat-obat golongan salisilat ( Aspirin, Ibuprofen, dan lainnya). Obat-obatan lain yang juga dapat menimbulkan hematemesis yaitu : golongan kortikosteroid, butazolidin, reserpin, spironolakton dan lain- lain. Golongan obat-obat tersebut menimbulkan hiperasiditas.

2.Tukak lambung Tukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama di angulus dan prepilorus bila dibandingkan dengan tukak duodeni. Tukak lambung akut biasanya bersifat dangkal dan multipel yang dapat digolongkan sebagai erosi.

Sebelum hematemesis dan melena, pasien mengeluh nyeri dan pedih di ulu hati selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Sesaat sebelum hematemesis rasa nyeri dan pedih dirasakan bertambah hebat, namun setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih tersebut berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu masif, lalu disusul melena.

3.Karsinoma lambung Insidensinya jarang, pasien umumnya berobat dalam fase lanjut dengan keluhan rasa pedih dan nyeri di ulu hati, rasa cepat kenyang, badan lemah. Jarang mengalami hematemesis, tetapi sering melena.

C.Kelainan di Duodenum

1.Tukak duodeni Tukak duodeni yang menyebabkan perdarahan panendoskopi terletak di bulbus. Sebelum perdarahan, pasien mengeluh nyeri dan pedih di perut atas agak ke kanan.

2.Karsinoma papilla Vateri Karsinoma papilla Vateri merupakan penyebaran karsinoma di ampula menyebabkan penyumbatan saluran empedu dan saluran pancreas yang umumnya sudah dalam fase lanjut. Gejala yang timbul selain kolestatik ekstrahepatal, juga dapat menimbulkan perdarahan tersembunyi (occult bleeding), sangat jarang timbul hematemesis.

PATOFISIOLOGI Mekanisme perdarahan pada hematemesis dan melena sebagai berikut : - Perdarahan tersamar intermiten (hanya terdeteksi dalam feces atau adanya anemia defisiensi Fe+) - Perdarahan masif dengan renjatan

BEDA PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS (SCBA) DENGAN BAWAH (SCBB Perbedaan Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB Manifestasi klinik umumnya Hematemesis dan/atau melena Hematokezia Aspirasi nasogastrik Berdarah Jernih Rasio (BUN : kreatinin) Meningkat >35 <35

PEMERIKSAAN FISIK Langkah awal adalah menentukan derajat perdarahan dengan fokus pada status hemodinamik, pemeriksaannya meliputi : Tekanan darah dan nadi Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin) Laju napas dan tingkat kesadaran Produksi urin

Selanjutnya pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan adalah : Stigmata penyakit hati kronis (ikterus, spider naevi, ascites, splenomegali, eritema palmaris, edema tungkai) Colok dubur karena warna feses memiliki nilai prognostik

Aspirat dari nasogastric tube (NGT) memiliki nilai prognostik mortalitas dengan interpretasi : Aspirat putih keruh : perdarahan tidak aktif Aspirat merah marun : perdarahan masif (mungkin perdarahan arteri)

Pemeriksaan Laboratorium Hb, Ht & Trombosit Masa protrombin & D-dimer  Bila diduga ada gangguan koagulasi Ureum & Kreatinin  dapat menggambarkan bila terjadi gangguan fungsi ginjal akibat hipovolemia

Tata Laksana Awal Anamnesis yang akurat Riwayat pemakaian obat NSAID Cari stigmata penyakit hati, sirosis, tanda klinis ulkus peptikum Tentukan status hemodinamik  Tilt test Pemasangan NGT  deteksi ada tidaknya perdarahan saluran cerna bagian atas, pemantauan berat ringannya perdarahan & prediktor prognosis.

Medika mentosa H2 Blocker  Simetidin, ranitidin, dll Penghambat pompa proton  omeprazole, lanzoprazole, pantoprazole Sukralfat Vasopresin ( pitressin ), somatostatin ( stilamin), analog somatostatin /okreotide ( sandostatin).  hati-hati pada penderita dengan jantung koroner dan usia lanjut.

Nutrisi Pasien dipuasakan selama terdapat perdarahan aktif. Adanya aspirat warna merah menandakan perdarahan masih aktif. Enteral Nutrisi sedini mungkin  dimulai dengan diet cair ( formula RS atau Produk farmasi ).

Prosedur Diagnostik Endoskopi Endoskopi  sarana diagnostik paling akurat. Endoskopi gawat darurat pada perdarahan yang masih aktif mempunyai resiko 10x lebih besar dibanding endoskopi elektif. Angiografi  bila endoskopi gagal.

DIAGNOSIS BANDING Hemoptoe Hematokezia

KOMPLIKASI Syok hipovolemik Aspirasi pneumonia Gagal ginjal akut Sindrom hepatorenal Anemia karena perdarahan

Memulangkan pasien Sebagian besar pasien umumnya pulang pada hari ke 2–4 perawatan. Perdarahan ulang (komorbid) sering memperpanjang masa perawatan. Bila tidak ada komplikasi, perdarahan telah berhenti, hemodinamik stabil serta risiko perdarahan ulang pada pasien rendah maka pasien dapat dipulangkan .