Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) Jatu Aphridasari, Dr., Sp.P (K), FISR Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/RS Dr Moewardi Surakarta 2018  

ALUR DIAGNOSIS TB TCM

Faskes yang punya TCM TB Gunakan TCM untuk penegakan diagnosis TB pada terduga TB. Pada kondisi dimana pemeriksaan TCM tidak memungkinkan, penegakan diagnosis TB dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis. Jumlah contoh uji dahak untuk pemeriksaan baik dengan TCM maupun mikroskop sebanyak 2 (dua) sampel. Untuk pemeriksaan mikroskopis, contoh uji dapat berasal dari dahak Sewaktu-Sewaktu atau Sewaktu-Pagi. Jika terduga TB adalah kelompok terduga TB RO dan terduga TB dengan HIV positif, harus tetap diupayakan untuk dilakukan penegakan diagnosis TB dengan TCM TB, dengan cara melakukan rujukan ke layanan tes cepat molekuler terdekat, baik dengan cara rujukan pasien atau rujukan contoh uji. Pasien dengan pemeriksaan alat tes cepat molekuler menunjukkan hasil Mtb Resistan Rifampisin tetapi bukan berasal dari kriteria terduga TB RO harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan alat tes cepat molekuler sebelum mulai pengobatan standar TB MDR. Jika terdapat perbedaan hasil, maka hasil pemeriksaan TCM yang terakhir yang menjadi acuan tindakan selanjutnya. 

Faskes yang punya TCM TB (lanj) Contoh uji yang digunakan dalam pemeriksaan TCM TB adalah satu contoh uji dahak dengan kualitas yang baik. Contoh uji non-dahak yang dapat diperiksa dengan Xpert MTB/RIF terdiri atas cairan serebrospinal (CSF), jaringan biopsi, bilasan lambung (gastric lavage), dan aspirasi cairan lambung (gastric aspirate). Pengobatan standar TB MDR segera diberikan kepada semua pasien TB RR, tanpa menunggu hasil pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 dan lini 2 keluar. Bila telah ada hasil uji kepekaan, dan hasil tidak hanya resistan rifampisin, pengobatan akan disesuaikan dengan hasil uji kepekaan OAT. Jika hasil resistensi menunjukkan MDR, lanjutkan pengobatan TB MDR. Pemeriksaan uji kepekaan menggunakan metode LPA Lini-2 atau dengan metode konvensional Pengobatan TB pre XDR/ TB XDR menggunakan paduan standar TB pre XDR atau TB XDR atau menggunakan paduan obat baru. Pasien dengan M.tb negatif, pemeriksaan ulang klinis, laboratoris dan radiologi tidak mendukung, ditetapkan sebagai bukan TB, dan pasien yang bersangkutan harus segera diberi tahu. Pemeriksaan TCM hanya untuk kepentingan penegakan diagnosis TB, sedangkan pemantauan kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.

Faskes yang tidak punya TCM Faskes yang tidak mempunyai alat TCM dan kesulitan mengakses TCM, penegakan diagnosis TB tetap menggunakan mikroskop. Pemeriksaan BTA dengan menggunakan mikroskop dilakukan dari dua contoh uji dahak dengan kualitas bagus (Sewaktu dan Pagi). BTA (+) adalah jika salah satu atau kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil pemeriksaan BTA positif. Pasien yang menunjukkan hasil BTA (+) pada pemeriksaan dahak pertama, pasien dapat segera ditegakkan sebagai pasien dengan BTA (+) BTA (-) adalah jika kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil BTA negatif. Apabila pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif, maka penegakan diagnosis TB dapat dilakukan secara klinis menggunakan hasil pemeriksaan klinis dan penunjang (setidak-tidaknya pemeriksaan foto toraks) yang sesuai dan ditetapkan oleh dokter.

Faskes yang tidak punya TCM (lanj) Apabila pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif dan tidak memilki akses rujukan (radiologi/TCM/biakan) maka dilakukan pemberian terapi antibiotika spektrum luas (Non OAT dan Non kuinolon) terlebih dahulu selama 1-2 minggu. Jika tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian antibiotik, pasien perlu dikaji faktor risiko TB. Pasien dengan faktor risiko TB tinggi maka pasien dapat didiagnosis sebagai TB Klinis. Faktor risiko TB antara lain: Terbukti ada kontak dengan pasien TB Ada penyakit komorbid: HIV, DM Tinggal di wilayah berisiko TB: Lapas/Rutan, tempat penampungan pengungsi, daerah kumuh, dll.

Kriteria Terduga TB RO Pasien TB gagal pengobatan Kat. 2 Pasien TB pengobatan Kat. 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB tidak standar serta menggunakan FQ dan obat injeksi lini-2 min. 1 bulan Pasien TB gagal pengobatan Kat. 1 Pasien TB pengobatan Kat. 1 yang tidak konversi Pasien TB kasus kambuh, Kat. 1 / Kat. 2 Pasien TB yang kembali setelah LFU Terduga TB yang kontak erat TB RO

9. Pasien TB-HIV yang tidak responsif thd OAT 10. Lain-lain: TB pada ODHA (termasuk pada populasi kunci) TB pada populasi rentan lain: ibu hamil, anak, DM, malnutrisi, gangguan sistem imun TB BTA positif baru TB BTA negatif dengan riw pengobatan sebelumnya TB ekstraparu

Metode konvensional (kultur & uji kepekaan obat / DST): Diagnosis TB RO Metode konvensional (kultur & uji kepekaan obat / DST): Media padat: LJ, Ogawa Media cair: MGIT Tes cepat (rapid test) GeneXpert LPA / Hain test

Lini-2: Am, Km, Ofloksasin DST bukan alat untuk konfirmasi hasil Xpert, tetapi untuk mengetahui pola resistansi kuman  menentukan paduan OAT DST yang tersedia di Indonesia: Lini-1: R, H, E, S Lini-2: Am, Km, Ofloksasin

Panduan Pengobatan TB RO (Updated)

ALUR PENGOBATAN TB RO

Pemeriksaan awal sebelum memulai pengobatan (baseline tests) Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan sputum Pemeriksaan lab/penunjang lain

Pemeriksaan Baseline Penunjang Pemeriksaan darah lengkap Pem. kimia darah TSH Tes kehamilan Foto toraks Tes pendengaran sesuai kemampuan faskes EKG Tes HIV Pem. penglihatan (buta warna, lapang pandang) Pem. kejiwaan (kecendrungan psikosis, kepatuhan pasien)

Perubahan: Gol. 2: Obat suntik TB (Juknis 2014: Obat suntik lini kedua) Ofloxacin tidak lagi termasuk Gol. 3 Gol. 5: berubah nama dari “Obat yang belum terbukti efikasinya dan belum direkomendasikan oleh WHO untuk pengobatan standar TB RR/TB MDR

Bagaimana dengan pelaksanaan di Indonesia??? Proses peralihan dari paduan konvensional (jangka panjang) ke paduan jangka pendek Bagaimana dengan pasien yang tidak bisa mendapat paduan jangka pendek? Pilihan pengobatan standar pasien TB RO: Paduan Jangka pendek Paduan individualised

Penentuan Paduan Pengobatan Pasien Memenuhi kriteria ?? PADUAN JANGKA PENDEK YA  PADUAN INDIVIDUAL TIDAK  Pasien TB RR/MDR yang memenuhi kriteria akan mendapatkan pengobatan dengan paduan standar jangka pendek. Pasien pre-XDR/XDR dan pasien TB RR/MDR tidak memenuhi kriteria akan mendapatkan paduan individual: paduan standar jangka panjang (konvensional), paduan dengan obat baru (BDQ atau DLM).

Paduan Pengobatan Terbaru Paduan standar: Km–Lfx–Eto–Cs–Z–(E)–(H) / Lfx–Eto–Cs–Z–(E)–(H) Jika terbukti resistan Km (Pre-XDR): Cm–Lfx–Eto–Cs–Z–(E)–(H) / Lfx–Eto–Cs–Z–(E)–(H) Jika terbukti resistan FQ (Pre-XDR): Km–Mfx–Eto–Cs–PAS–Z–(E)–(H) / Mfx–Eto–Cs–PAS–Z–(E)–(H) Jika terbukti resistan Km dan FQ (XDR): Cm–Mfx–Eto–Cs–PAS–Z–(E)–(H) / Mfx–Eto–Cs–PAS–Z–(E)–(H)

Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek 4-6 Km-Mfx-Eto(Pto)-HDT-Cfz-E-Z / 5 Mfx-Cfz-E-Z Tahap Awal Tahap Lanjutan

Catatan: Bila ada riw penggunaan FQ, berikan Lfx dosis tinggi / Mfx Resistan Km atau ada ESO, diganti Cm Bila terbukti resistan E/H, E/H tidak diberikan ESO Cs (gangguan kejiwaan), ganti PAS Dosis disesuaikan dengan BB Setiap 250mg Cs diberikan 50mg B6 Penetapan paduan obat  kewenangan TAK Status HIV tidak mempengaruhi paduan obat

Tabel Dosis OAT TB RO (terbaru)

Tabel Dosis OAT TB RO (terbaru)

Lama Pengobatan Pasien baru/ belum pernah diobati TB RR/MDR: Lama tahap awal adalah 4 bulan setelah terjadi konversi biakan; dan diberikan sekurang-kurangnya selama 8 bulan Lama pengobatan adalah 18 bulan setelah konversi biakan Lama pengobatan minimal 20 bulan Pasien sudah pernah diobati dengan pengobatan TB RR/ MDR atau pasien TB XDR: Lama tahap awal adalah 10 bulan setelah terjadi konversi biakan; dan diberikan sekurang-kurangnya selama 12 bulan Lama pengobatan adalah 22 bulan setelah konversi biakan Lama pengobatan minimal 24 bulan

Pernah diobati atau TB XDR Durasi Pengobatan Tipe pasien Bulan konversi Lama tahap awal (a) Lama pengobatan (b) Lama tahap lanjutan (b-a) Baru Bulan 0-2 8 bulan 20 bulan 12 bulan Bulan 3-4 Tambah 18 bulan dari bulan konversi 13 – 14 bulan Bulan 5-8 Tambah 4 bulan dari bulan konversi Pernah diobati atau TB XDR 24 bulan Tambah 13 bulan dari bulan konversi Tambah 22 bulan dari bulan konversi Tambah 10 bulan dari bulan konversi

Cara Pemberian & Jumlah Dosis Suntikan 5x seminggu (Senin-Jumat) Obat oral 7x seminggu (Senin-Minggu) Jumlah obat oral yang ditelan minimal 224 dosis; suntikan minimal 160 dosis Tahap awal Obat suntikan sudah tidak diberikan Jumlah obat oral ditelan min. 336 dosis Tahap lanjutan

PEMERIKSAAN DAN MONITORING PENGOBATAN PADA PASIEN TB RESISTAN OBAT

Monitoring pengobatan pasien Sebagai bagian rutin dari layanan pengobatan pasien TB RO Peran Diagnosis dan pemeriksaan lab/klinis selama pengobatan Kapan dilakukan: Pemeriksaan awal (baseline) Monitoring pasien selama masa pengobatan Monitoring pasien setelah selesai pengobatan Penting mengetahui komorbidity, kemungkinan efek samping, interaksi obat

MONITORING PASIEN (1) Bulan pengobatan Jenis pemeriksaan Anamnesis Tahap Awal Tahap Lanjutan 1 2 3 4   5 6 7 8 9 10 11 Anamnesis √ Pemeriksaan fisik (BB) BTA sputum √√* Biakan sputum LPA lini kedua Uji kepekaan (DST) √** EKG+ Tes pendengaran*** Tes penglihatan Rontgen dada

MONITORING PASIEN (2) Bulan pengobatan Jenis pemeriksaan Tahap Awal Tahap Lanjutan 1 2 3 4   5 6 7 8 9 10 11 Darah lengkap*** √ Gula darah puasa dan 2 Jam PP*** Ureum-kreatinin serum Elektrolit SGOT, SGPT, Bilirubin Total*** TSH/TSHs Tes kehamilan*** Tes HIV***

Pemeriksaan BTA, Biakan, Uji Kepekaan Tahap Awal: Setiap bulan: 1 (satu) dahak pagi. Khusus pada bulan ke-4, (ke-5, ke-6) dan akhir pengobatan: pemerisaan BTA dilakukan dua (2) dahak pagi berurutan (biakan tetap 1). Tahap Lanjutan: Setiap 2 bulan (pada bulan ke 5, 7, dan 9 atau bulan ke-7, 9, dan 11) Uji kepekaan untuk OAT lini-2 harus diulang jika: Hasil BTA pada bulan ke-6 hasilnya positif atau Terjadi reversi BTA atau kultur pada fase lanjutan. Pemeriksaan BTA, biakan dan uji kepekaan dilakukan di laboratorium rujukan yang tersertifikasi. Penting: Hasil BTA diinformasikan dan dimasukkan ke dalam eTB manager dalam waktu paling lambat 3 hari.

Pemeriksaan untuk monitoring pengobatan pasien Pemeriksan EKG dilakukan pada: baseline, hari ke-2, hari ke-7, dan bulan ke-1 pengobatan dan sesuai indikasi; dilakukan di rumah sakit rujukan Tes penglihata: tes buta warna dan lapang pandang sederhana Pemeriksaan dapat diulang sesuai indikasi (bila diperlukan) misalnya: tes pendengaran, Darah lengkap, Darah lengkap, SGOT, SGPT, Bilirubin Total, Tes kehamilan, Tes kehamilan)

Contoh monitoring harian Efek Samping Dilakukan setiap hari Dilampirkan di setiap status pasien Tandai jika ada ES yang dialami Tatalaksana ES Contoh monitoring harian Efek Samping

Contoh monitoring pemeriksaan rutin Dipantau setiap bulan Dilampirkan di setiap status pasien Diisi tanggal pemeriksaan dilakukan Hasil pemeriksaan dicatat di TB01 dan eTB Manager

Konseling Informasi Edukasi (KIE) pasien & anggota keluarga Dilakukan sejak pasien masih terduga hingga pasien selesai pengobatan Dilakukan di semua tingkat fasyankes TB RO (RS Rujukan sampai Puskesmas Satelit)

Informed consent Sebelum memulai pengobatan, pasien diminta untuk menandatangani informed consent: kemungkinan perubahan paduan (lama pengobatan) yang dapat terjadi efek samping obat (ESO) KIE terkait ESO perlu dilakukan karena ESO dapat menyebabkan pasien menghentikan pengobatan tanpa memberitahukan kepada TAK atau petugas fasyankes

Pengawasan Menelan Obat Ambulatory maupun rawat inap Semua obat harus ditelan dengan pengawasan langsung dan dicatat oleh pengawas minum obat (PMO) terlatih Tanggung jawab PMO ialah: Mengawasi pasien minum obat setiap hari Memantau efek samping Mengisi kartu pengobatan pasien Menghubungi pasien bila tidak datang berobat sesuai jadwal dan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dalam pelacakan pasien Memastikan kesesuaian paduan dan dosis obat, serta ketersediaan obat pasien

Dukungan Pengobatan Dukungan psikososial dan pendamping pengobatan (kader terlatih, pendidik sebaya). Pendamping pengobatan memberikan dukungan dan motivasi kepada pasien Enabler (pengganti biaya transport pasien) Tambahan Nutrisi +) DO: PMO, pendidik sebaya, pendamping pengobatan

Pemantauan Pengobatan Konversi kultur pemeriksaan kultur 2 kali berurutan (jarak 30 hari) dengan hasil negatif Follow Up pemeriksaan apusan dahak dan kultur dilakukan setiap bulan pada fase awal, setiap 2 bulan pada fase lanjutan

Pemantauan Setelah Selesai Pengobatan Kapan dilakukan? pada bulan ke-6 dan ke-12 setelah akhir pengobatan, atau bila muncul gejala TB. Bagaimana? Pemeriksaan mikroskopis dan pemeriksaan biakan (satu sputum pagi) untuk menilai ada tidaknya kekambuhan. Terdapat kemungkinan pasien akan memerlukan pemeriksaan lain saat kunjungan, tergantung pada kondisi pasien. Hasil pemeriksaan yang dilakukan dan hasilnya harus dicatat pada kartu pengobatan pasien (TB 01).

PASIEN BEROBAT TIDAK TERATUR

3 Skenario pasien berobat tidak teratur: Pertimbangan tindak lanjut pengobatan TB RO dengan paduan jangka pendek Berapa lama pasien mangkir suntik/minum obat? Berapa lama pasien sudah suntik/minum obat? 3 Skenario pasien berobat tidak teratur: Lama mangkir < 8 minggu, Pengobatan berapapun lamanya Lama mangkir > 8 minggu, Pengobatan < 4 minggu Lama mangkir > 8 minggu; Pengobatan > 4 minggu

1. Lama mangkir < 8 minggu; Pengobatan berapapun lamanya TINDAKAN YANG DILAKUKAN: Lakukan konseling intensif kepada pasien dan keluarga. Lanjutkan pengobatan dengan menambahkan jumlah dosis yang terlewat (mangkir) ke dalam durasi pengobatan Catat lama pasien mangkir di kartu pengobatan pasien

2. Lama mangkir > 8 minggu; Pengobatan < 4 minggu TINDAKAN YANG DILAKUKAN: Pasien dinyatakan putus berobat  status ditutup Pengobatan jangka pendek dimulai dari awal tanpa menunggu hasil DST  tipe pasien sama (baru) Pengobatan diganti ke paduan individual bila hasil DST keluar dan pasien sudah tidak memenuhi kriteria inklusi pengobatan jangka pendek

3. Lama mangkir > 8 minggu; Pengobatan > 4 minggu TINDAKAN YANG DILAKUKAN: Pasien dinyatakan putus berobat  status ditutup Tipe pasien: pasien yang kembali setelah putus berobat Pasien ditata laksana sbg terduga TB RO dari awal: pemeriksaan TCM, uji kepekaan Pengobatan dimulai setelah ada hasil uji kepekaan Pasien harus berganti ke paduan individual sesuai hasil uji kepekaan

Evaluasi Hasil Pengobatan Sembuh Pengobatan lengkap Meninggal Gagal Loss to follow up Tidak dievaluasi

Hasil Akhir pengobatan (1) Sembuh: Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang ditetapkan, dan Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan (bulan ke-9 atau 11) hasilnya negatif, dan Pemeriksaan biakan 3 kali berturut-turut dengan jarak minimal 30 hari hasilnya negatif pada tahap lanjutan. Pengobatan Lengkap Tidak ada bukti untuk dinyatakan sembuh atau gagal.

Pengobatan dinyatakan gagal, bila: Pemeriksaan BTA pada akhir bulan ke-6 hasilnya positif, atau Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan (AP) hasilnya positif, atau Terjadi reversi (BTA atau biakan kembali menjadi positif) pada tahap lanjutan. Jika terjadi reversi, maka pemeriksaan BTA dan biakan diulang pada bulan selanjutnya. Terjadi efek samping berat yang mengakibatkan pengobatan standar jangka pendek harus dihentikan Terjadi resistansi tambahan terhadap OAT lini kedua golongan kuinolon dan atau injeksi lini kedua

Hasil Akhir pengobatan (3) Meninggal Pasien meninggal dalam masa pengobatan oleh sebab apapun. Loss to follow up (putus berobat) Pasien berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih. Tidak dievaluasi Pasien pindah berobat tapi hasil akhir pengobatan tidak diketahui atau tidak dilaporkan kembali Pasien tidak ada hasil pengobatan sampai periode pelaporan