DETEKSI DINI PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN DI LAYANAN PRIMER Lucia Kris Dinarti Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKKMK Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito YOGYAKARTA

Insidensi dan Perubahan Pola Penyakit Jantung Penyakit Jantung dan pembuluh  terdapat pada 0.2–4% seluruh kehamilan di negara industrial barat. Pengobatan penyakit jantung dan pembuluh sudah lebih baik  peningkatan jumlah wanita dengan penyakit jantung yang berada di usia subur Penyakit jantung maternal  penyebab kematian maternal terbanyak saat kehamilan Penyakit katup rematik mendominasi di negara non-barat, mencakup 56–89% dari seluruh penyakit jantung selama kehamilan

Kematian maternal dari penyakit jantung Penyakit jantung menjadi kausa tidak langsung terbanyak pada kematian maternal. Dalam rekaman kematian akibat jantung yang dilaporkan selama 2000-2002, 40% diantaranya tercatat mendapatkan pelayanan yang kurang standar Deans CL, Uebing A, Steer PJ. Cardiac disease in pregnancy. In Progress in Obstetrics and Gynaecology, Vol 17, Edi Studd J, Tan S L, Chervenak FA.Churchill Livingstone 2007, 16

Eur Heart J. 2015;36(37):2491-2499. doi:10.1093/eurheartj/ehv288 Number of maternal deaths related to cardiac disease in the UK between 1985 and 2008, stratified for underlying heart condition (modified from Cantwell et al.7). Eur Heart J. 2015;36(37):2491-2499. doi:10.1093/eurheartj/ehv288 4

Dinarti et al, 2017 unpublished data

COHARD-PH Registry (Congenital Heart Disease – Pulmonary Hypertension Registry) PH TEAM RSUP Dr SARDJITO Yogyakarta, Indonesia Juli 2012 - SeKARANG

ASD 608 VSD 94 PDA 38 PH 27 Lain-lain 34 Female 489 Male 119 ASD 69 AVSD 1 VSD 7 PDA 5 PHAP Survived 73 Death 10

Kejadian Stenosis Mitral di RSUP Dr Sardjito Sumber: Registri Pasien Stenosis Mitral RSUP Dr Sardjito 2014-2018

Kunci perubahan fisiologis yang terjadi pada sistem kardiovaskular MENINGKAT MENURUN Volume darah 30-50% Resistensi vaskular sistemik Curah jantung 30-50% Tekanan darah Stroke volume 10% Reistensi vaskular paru Vasodilasi perifer Tekanan osmotik koloid Results in decreased systemic vascular resistence→ ↑CO 6 L/ min. Max. (22-28)wks. heart rate increase (10-20%). stroke volume increase (10%). cardiac out put increase (30-50%). Mean arterial blood pressure decrease (10%).- Peripheral resistance decrease (35%).- Blood volume increase to meet developmental demand Metabolic demand

Banyak wanita hamil yang sehat yang memiliki gejala mirip seperti penyakit jantung Termasuk beberapa penemuan “abnormal” dari pemeriksaan fisik, elektrokardiografi, dan ekokardiografi

Mudah lelah Hiperventilasi Sesak Orthopnea Pingsan Light headedness Perubahan fisiologis normal kehamilan yang menyerupai tanda dan gejala penyakit jantung Gejala Tanda fisik Mudah lelah Sesak Orthopnea Pingsan Light headedness Oedem perifer Hiperventilasi Distensi vena leher dengan gelombang A dan V yang prominen Brisk, diffuse, and displaced left ventricular impulse Peningkatan intensitas S1 Splitting S2 persisten Murmur sistolik ejeksi awal pada tepi bawah kiri sternum

PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN

TIPE PJB PADA ORANG DEWASA PJB ASIANOTIK ASD (Atrial Septal Defect) VSD (Ventricular Septal Defect) PDA (Patent Ductus Arteriosus) PJB SIANOTIK TETRALOGY OF FALLOT

PJB ASD VSD PDA TOF

Mekanisme PJB PIRAU KIRI KE KANAN menyebabkan HIPERTENSI PARU Perubahan fungsi endotel Pelepasan vasokonstriktor endotel dan penurunan vasodilator Peningkatan aliran dari VK ke AP Hipertropi dan hiperplasi sel vaskuler paru dan perubahanmatriks ekstraseluler Peningkatan tekanan AP dan remodeling PVD/HP

Penyakit Jantung KATUP (Valvular Heart Disease) Lesi Regurgitasi Mitral Regurgitation (MR) Aorta Regurgitation (AR) Pulmonal Regurgitation (PR) Tricuspid Regurgitation (TR) Lesi Stenotik Mitral Stenosis (MS) Aortic Stenosis (AS) Pulmonal Stenosis Tricuspid Stenosis(TS)

Penyakit Jantung Katup Telah dikoreksi Katup prostetik Metalik : memakai antikoagulan Bioprosthetic : memakai antikoagulan selama 3 bln setelah operasi penggantian katup Belum dikoreksi

Gagal Jantung PPCM/Dilated cardiomyopathy Hipertensi Hipertrophy Cardiomyopathy (HCM, HOCM) Ischaemic heart Disease

Mengapa ini penting?

Klasifikasi WHO terhadap risiko kardiovaskular maternal: prinsip

Klasifikasi modifikasi WHO terhadap risiko kardiovaskular maternal: aplikasi

Klasifikasi modifikasi WHO terhadap risiko kardiovaskular maternal: aplikasi

Risiko kematian maternal dan penyakit jantung Grup Penyakit Jantung Tingkat kematian maternal I Atrial septal defect* Ventricular septal defect* Patent ductus arteriosus* Pulmonary/tricuspid valve disease Corrected tetralogy of Fallot Bioprosthetic valve Mitral stenosis, NYHA Class I, II <1% II Coarctation of aorta without valvular involvement Uncorrected tetralogy of Fallot Marfan’s syndrome with normal aorta Mechanical prosthetic valve Mitral stenosis with atrial fibrillation or NYHA Class III, IV Aortic stenosis Previous myocardial infarction 5% - 15% III Pulmonary hypertension—primary or secondary Coarctation of aorta with valvular involvement Marfan’s syndrome with aortic involvement Peripartum cardiomyopathy 25% - 50%

Area Manajemen Stratifikasi risiko pre-konsepsi Manajemen antepartum Manajemen peripartum Rekurensi lesi kongenital pada neonatus Tempat pelayanan antepartum dan peripartum

Konseling Pre-konsepsi Aspek manajemen penting untuk perencanaan kehamilan bagi pasien penyakit jantung. Ahli kandungan dan jantung akan berkolaborasi dalam memberi informasi sehingga pasien memahami dan dapat memutuskan tindakan Mencegah kehamilan yang tidak diinginkan dan menghindari risiko yang berkaitan dengan keberlangsungan dan terminasi kehamilan

Asesmen Risiko Status fungsional buruk NYHA class III or IV Sianosis Disfungsi sistolik ventrikel kiri Fraksi Ejeksi< 0.40 Obstruksi jantung kiri Area katup mitral <2.0 cm2 Area katup aorta < 1.5 cm2 Peak left ventricular outflow tract gradient > 30 mm Hg

Kelas Fungsional New York Heart Association

Pelayanan Antepartum Tujuan utama manajemen pasien selama kehamilan adalah menjaga pasien tetap berada pada area cadangan jantung (cardiac reserve) Sedapat mungkin mendapatkan data baseline secara menyeluruh sebelum kehamilan

Langkah Penegakan Diagnosis Anamnesis riwayat penyakit Pemeriksaan fisik Jantung Suara 1&2, bising jantung Elektrokardiografi Ronsen thoraks Echokardiografi Kateterisasi jantung kanan Pemeriksaan imaging lain : MRI, CTScan

ANAMNESIS MUDAH LELAH SESAK NAPAS, ORTHOPNEU SIANOSIS BERDEBAR DEBAR NYERI DADA KAKI BENGKAK

Pemeriksaan Fisik - Tanda Vital TEKANAN DARAH Wide pulse pressure: Aortic insufficiency; AV communication; PDA Perbedaan TD ektremitas atas dan bawah: Co-A NADI Bounding pulse a. carotis: AI, PDA Pulse defisit SATURASI O2 Saturasi menurun  PH/ES ?

Cardiovascular Examination Pemeriksaan Fisik Cardiovascular Examination Prominence of the precordium (cardiomegaly, right heart enlargement ) Jugular veins engorgement “older children” Any associated defects or findings (down syndrome, etc) Focal neurological lesion Signs of Heart Failure Hepatomegaly Sacral edema (neonate, and infancy) Lower limb edema in older children and adults

FIRST HEART SOUND (A-V VALVES CLOSURE) (SEMILUNAR VALVE CLOSURE) “Best heard at the left lower sternal border or apex” FIRST HEART SOUND (A-V VALVES CLOSURE) “Best heard on the 1st and 2nd I.C.S , normally there is normal splitting of the 2nd heart sound in children SECOND HEART SOUND (SEMILUNAR VALVE CLOSURE) Type, grade, punctum maximum, radiation MURMURS Pemeriksaan Fisik Single : Aortic atresia, Pulmonary Artesia Fixed splitting : ASD,RBBB Loud P2: PH

Elektrokardiografi (normal)

ASD PH primer VSD TOF

ASD TOF Chest Xray VSD PDA

Evaluasi dan rawat rumah sakit untuk penanganan tanda akut Tanda Waspada Sesak nafas saat istirahat Orthopneu berat ( sampai dengan 4 bantal) Denyut nadi istirahat >120 x/mnt Tekanan darah sistolik >160 mmHg Laju nafas istirahat >30 x/mnt SIANOSIS Saturasi oksigen <94% dengan atau tanpa riwayat penyakit jantung Evaluasi dan rawat rumah sakit untuk penanganan tanda akut

Alur Kajian Kecurigaan Penyakit Jantung Pada Kehamilan Gejala Kelas NYHA > 2 Mengarah Gagal Jantung Sesak nafas orthopnea Nafas cepat Asma tak responsif dengan obat Mengarah ke aritmia Berdebar-debar Pusing nggliyer / pingsan Mengarah ke penyakit koroner Nyeri dada Gejala ≥ 1+ tanda vital ≥ 1 + faktor risiko ≥1 atau kombinasi ≥ 4 Periksa : EKG dan BNP Echocardiogram &/ ronsen thorax bila gagal jantung atau curiga penyakit katup atau nilai BNP meningkat Holter monitor 24 jam, jika curiga aritmia Rujuk ke Kardiolog Hasil Abnormal Tanda Vital Denyut jantung >110 x/m TD sistolik >140 mmHg Laju nafas >24 Saturasi oksigen <95 % Pemeriksaan fisik Jantung : bising jantung Paru : ronkhi basal Konsultasi ke feto maternal / kardiolog Faktor Risiko Riwayat PPCM Umur > 40 th Obesitas ( BMI >35) Diabetes Hipertensi Pengguna obat terlarang Riwayat kemoterapi

Kesimpulan Kehamilanmenyebabkan perubahan hemodinamik signifikan dan menambah beban jantung pasien, terutama saat persalinan dan masa nifas awal Untuk mendapatkan hasil persalinan yang sukses, pemahaman adaptasi hemodinamik serta survei faktor risiko pada ibu dan bayi, dan komplikasi selama kehamilan utamanya pasien dengan kelainan jantung merupakan hal sangat penting

Skrining penyakit jantung seawal mungkin bahkan diawali pra nikah akan mengurangi angka kesakitan dan kematian ibu hamil Kolaborasi optimal dari ahli kandungan , ahli jantung ,anestesi, bedah thoraks dan vaskular, neonatologis, dan ahli jantung pediatrik sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil terbaik.

Matur nuwun