Asuhan Keperawatan pada Kegawatan sistem pernafasan Oleh Zaenal arifin

Pengkajian gangguan sistem pernafasan Tujuan : - meningkatkan fungsi - pengenalan dini gangguan akut/potensial - identifikasi penyebab: wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik - perencanaan - implementasi - evaluasi

Wawancara Riwayat : - data demografi(umur, jenis kel,ras,dll). - riwayat pasien dan keluarga - penyakit terdahulu - kondidi rumah dan lingkungan - riwayat merokok, travelling - penggunaan obat sekarang dan yang lalu. - alergi - riwayat diet - status sosisal ekonomi - pekerjaan, hobi, lama kerja, gambaran detil, terekpose debu industri, asap partikel plastik,printer, karet, bahan bahan lukis, serabut, cotton, dll

Masalah Kesehatan sekarang - keluhan utama lanjutan Masalah Kesehatan sekarang - keluhan utama - riwayat terjadinya(onset, durasi, lokasi,frekwen si, pola, symptoma, tanda, gejala). - Akut, kronik. - batuk(cardinal sign) lama, waktu, aktifitas, produktif/non, sumbatan, kering, nyaring. - produk sputum warna : jernih, keruh, abu-abu, kuning, hijau, forty sputum (odema paru), keruh berwarna, (pneumonie pnemokokkus, berbau, merah.

- jumlah dalam sendok teh/ml (normal 90 ml). lanjutan - jumlah dalam sendok teh/ml (normal 90 ml). - chest pain: prural, cardiac, muskuloskele tal nyeri dianalisa. - persepsi panjang pendek nafas - orthopnoe,paroymal nocturnal dyspnoe tanda COPD, gagal ventrikel kanan atau kiri, berat badan menurun, keringat malam, corelation of dyspnoe berdasarkan klasifikasinya, rales, ronkhi, wheezing, prural friction rub.

Pemeriksaan Fisik Inspeksi - bandingkan kesamaan gerak thorak kiri dan kanan. - kaji ukuran dan bentuk ada deviasi tidak - kaji simetrisnya - kaji frekwensi dan pola ingat frekwensi meningkat: nyeri, asidosis, ce mas, hipoksemia, stimulasi sy. Simpatis, masa lah neurologi primer. Kalau menurun terjadi ka rena pengaruh obat –obatan.

Penyebab deviasi trakea Deviasi ke arah patologi - fibrosis paru - atelektasis berat - pneumothorak Deviasi menjauh dari patologi - pneumothorak tekanan(tension pnumothorak) - hemothoraks - efusi pleura - mediastinum atau massa paru.

palpasi Kesamaan ekspansi dasar paru ka/ki Trakhea (sternomastoideus) Vokal fremitus (normal dibatang bronkhus utama, abnormal pada perifer ada konsulidasi, efusi pleura ringan atau sedang. Emphisema subkutan-krepitasi(kebocoran udara pneumothorak Fremitus ronchi(vibrasi teraba diatas sekresi dan kongesti pada bronkhus/trakhea).

Perkusi dada Normal bergaung (resonance) Hiperesonance berarti udara terperangkap diparu kemungkinan emphisema. Pekak adanya konsulidasi /effusi pleura. Flatness adanya massa atau cairan Timpani adanya pneumothorak

Pengkajian psikososial Gaya hidup Stress, pola koping Misal pada kasus COPD terjadi perubahan peran hubungan , finance, tidak bekerja, disability. Gangguan gambaran diri, body image Perilaku menyendiri Mudah marah

Pemeriksaan diagnostik Tes laboratorium Radiografi, Ro thorax Tomografi MRI Endoskopi(bronkoskopi,laringoskopi) Tes fungsi paru Thoracosintesis Biopsi percutanius Skin tes

Pemeriksaan faal paru Kegunaan diagnostik untuk sesak nafas, bila ada indikasi klinis kelainan jalan nafas, paru, pleura, dinding thorak. payah jantung ka/ki, gangguan neuromuskuler. umur lebih 55 tahun diagosa pre-op Perlu parameter.

Parameter Faal paru Tidal volume (10-15 ml/kg BB). Respiratory rate (12-20 kali/menit) Minut Volume (jumlah udara keluar masuk paru). Vital Capacity ( volume udara maksimal yg dapat dikeluarkan setelah inspirasi maksimal) Forced Expiratory volume(aliran udara maksimal yg dihasilkan oleh sejumlah volume.

Diagnosa Keperawatan - Inefektif,perubahan, gangguan/kerusakan - gangguan pertukaran gas - inefektif pola nafas - inefektif kebersihan jalan nafas - gangguan perfusi jaringan ( serebral, perifer, cardiopul monal). - resiko tinggi perubahan perfusi - resiko tinggi kerusakan membran - ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan - resiko cidera

Diagnosa perawatan Gangguan nutrisi Resiko tinggi terjadi infeksi Hilang/berkurang kekuatan Intoleransi aktifitas Anxietes/ketakutan Gangguan komunikasi verbal Gangguan pola tidur Resiko tinggi hipertermi Gangguan rasa nyaman

Diagnosa perawatan Resiko tinggi tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapi. Kurang pengetahuan Resiko peningkatan gangguan/perubahan persepsi sensory. Perubahan proses keluarga Resiko peningkatan gangguan konsep diri.

Gangguan pertukaran gas (kerusakan) Definisi : keadaan dimana individu secara aktual atau potensial mengalami penurunan pada pertukaran/pemasukan gas( oksigen dan CO2) diantara alveoli dan sistem vaskuler. Karateristik yg dapat dikenali mayor: dispnoe minor : bingung/agitasi, kecenderungan pada posisi athree point position, bernafas dengan mulut, kelelahan, peningk resistensi vaskulerisasi pulmonal, penurunan motilitas gaster, penurunan kontent oksigen, sianosis,peningkatan PCO2

Etiologi gg pertukaran gas Perub suplai oksigen: - penurunan ventilasi alveoler (penyempitan). - mismatch ventilasi- perfusi Peningkatan retensi CO2 : mismatch ventilasi-perkusi Colaps paru Proses inflamasi paru Pengesetan ventilator tidak tepat Peningk sekresi,penambahan cairan paru Peningkat kerja nafas Kebocoran intertitial paru, hipoksemia refraktori

Tujuan dan kriteria hasil Pertukaran gas adequat AGD normal Pa O2 ≥ 80 mmHg, PH 7,35-7,45, Pa CO2<45 mm Hg Suara paru normal( fisiologis:vesiluler) Warna kulit normal (cyanosis hilang) orientasi terhadap waktu, orang dan tempat baik. respirasi 12-20 x/m dengan kedalaman dan pola normal oksigenasi adequat

Intervensi gg pertukaran gas Auskultasi tiap 2-4 jam, tanda vital Monitor hipoksia :penurunan kesadaran, gelisah, agitasi, sianosis. Kaji tanda distress pernafasan :HR meningkat, agitasi, keringat banyak Atur posisi nyaman (untuk pertukaran gas). AGD, Ro Thorak, SpO2,FiO2 dimonitor Rubah posisi tiap 2 jam Jaga istirahat diantara aktifitas

Inefektif Pola nafas Definisi : keadaan individu baik akut/potensial mengalami penurunan/kehilangan ventilasi yg adequat dikarenakan gangguan/perubahan pola nafas. Karateristik Mayor : RR, pola nafas berubah dari nilai dasar, nadi berubah Minor : orthopnue, tachipnoe, hipernoe, hiperventilasi, respirasi diasaretmia

Etiologi inefektif pola nafas Kelelahan, ketakutan, seting ventilator tidak tepat. Penurunan sekresi, penurunan mekanisme batuk, obstruksi, COPD Distensi dinding dada, pertukaran gas tidak adequat, malfungsi sistem darainage Oksigenasi tak adequat, keterbatan aliran udara Penurunan ekspansi paru, fibrosis paru Inaktif nafas dalam, akumulasi cairan/udara dirongga pleura

Tujuan dan kriteria hasil Pasien mempertahankan pola nafas efektif RR efektif pertukaran gas di paru meningkat batuk efektif dispnoe hilang pasien mengatakan tidak sesak nafas AGD (P CO2 N 35-45 mmHg)

Intervensi Kaji RR tiap 2–4 jamauskulatasi paru Monitor tanda distress pernafasan Ro thorak, AGD serial Jika ada drainage kaji dan pertahankan dalam sistem tertutup: sambungan diplester, hindari tertekuk, pertahankan botol dan suction tepat, sediakan peralatan emergensi. Posisi efektif untuk ekspansi paru

Jika hiperventilasi kolaburasi dengan medis. lanjutan Jika hiperventilasi kolaburasi dengan medis. Pada kondisi perbaikan gunakan spirometer intensif Kolaburasi dengan medis untuk pemberian sedatifa, analgesik, ventilasi mekanik jika ada gagal nafas Pasang NGT bila distensi gaster Kaji nafas pasien saat tidur , cek adanya apnoe Komunikasi efektif saat agitasi Jika pakai ventilator mekanik : monitor setting tiap jam, monitor tubing dan selang tiap jam, siapkan resusitasi set, hindari dan kurangi kecemasan.

Inefektif kebersihan jalan nafas Definisi : keadaan dimana individu mengalami ancaman baik secara nyata/potensial perubahan status pernafasan dikarenakan ketidakmampuan batuk secara efektif (carpenito 1993) Karateristi Mayor (harus ada) : batuk tidak efektif atau tidak dapat mengeluarkan sekret di jalan nafas. Minor : suara nafas, RR, irama, kedalaman abnormal, refleks batuk negatif, nyeri saat batuk.

Etiologi inefektif kebersihan jalan nafas Sekret trakheobronkhial yg kental +++ Nyeri, kelelahan (adanya konsolidasi). Penurunan energi untuk batuk Hilangnya reflek batuk Intubasi Proses infeksi, odema selaput bronkhus kelemahan

Tujuan dan kriteria hasil Pasien dapat mempertahankan kepatenan jalan nafas. Sekret tetap encer dan mudah dibersihkan Tidak terjadi aspirasi Pasien dapat mendemonstrasikan batuk efektif Suara nafas bersih/ronchi tak ada

Intervensi Ajarkan batuk efektif dan nafas dalam Auskultasi suara nafas tiap 2 jam Kaji sputum: konsistensi, warna, jumlah Bantu ganti posisi Anjurkan batuk dengan memegang bantal Pertahankan adequat hidrasi, humidifikasi Rencanakan istirahat yg cukup Kolaburasi obat, endotrakheal tube bila perlu, tekanan balon cuff 15-23 cm H2O. Suction dengan teknik steril pada pasien terpasang ET.

Gangguan perfusi Jaringan Etiologi: ventilasi tekanan positif, aliran balik vena dan Cardiac Output, hipotensi, kongesti pulmonal, hematokrit meningkat, nutrisi buruk, albumnin serum rendah, retensi CO2, hipoksemia, edema, ketidakcocokan ventilasi perfusi

Tujuan dan kriteria hasil Perfusi jaringan dapat dipertahankan Hemodinamik dan status mental stabil Pasien komposmentis Nyeri tekan tidak ada Nadi perifer normal Fungsi semua organ dapat dipertahankan Urin output lebih dari 30 ml/jam

intervensi Monitor Vital sign Kaji status mental: monitor hemodinamik: PAP, CVP, cek AGD Ukur urine output, balance cairan Monitor MAP, TIK Kaji irama EKG Kaji status gastrointestinal Kaji status nutrisi.