TINEA UNGIUM Tamara Haramain K KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT & KELAMIN RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA LAPORAN KASUS

Identitas Nama: An. Z Usia: 5 tahun 8 bulan Jenis Kelamin: Perempuan Alamat: Semper Agama: Islam Status: Belum menikah Pekerjaan: - Pendidikan terakhir : - Tanggal Periksa: 16 September 2018

Anamnesa Kuku jari-jari tangan tidak tumbuh lagi sejak kurang lebih 3 tahun Keluhan Utama Gatal Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan kuku jari-jari tangan tidak tumbuh lagi sejak kurang lebih 3 tahun. Keluhan disertai rasa gatal. Tidak ada keluhan demam.

Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan diawali sejak usia 1 tahun timbul nanah pada kuku jari-jari tangan, lalu kuku dipotong oleh orang tua pasien tetapi tidak dapat tumbuh lagi tetapi nanah terus keluar.

Asma (-) Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada keluhan serupa Asma (-) Riwayat Penyakit Keluarga Sudah mendapat salep dari dokter spesialis sebelumnya, keluhan gatal membaik tetapi setelah salep habis timbul rasa gatal Riwayat Pengobatan

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan Riwayat Alergi Ibu mengaku pasien sering memasukkan jari-jari tangannya ke dalam mulut. Dimandikan 2 hari sekali dengan air biasa dan sabun mandi bayi. Jarang konsumsi seafood. Riwayat Psikososial

Pemeriksaan fisik Keadaan umum: baik Kesadaran: Composmentis Tanda vital: Tidak dilakukan Status Generalisata Kepala : t.a.k. Leher : t.a.k. Thoraks: t.a.k. Abdomen : t.a.k. Ekstremitas : t.a.k. Genital: t.a.k. Kulit: lihat status dermatologis

Status Dermatologi Lokasi : ad regio digitalis manus dextra- sinistra Eflouresensi : anonikia Dasar: jaringan Batas: sirkumprita Tepi: tidak aktif Permukaan: tidak rata

Status Dermatologi Lokasi : ad regio interdigiti 3-4 dan 4-5 sinistra Eflouresensi : makula eritematosa Penyebaran: regional Bentuk: anular Ukuran: lentikular Batas: difus Tepi: aktif Permukaan: rata

RESUME Anonikia pada digitalis manus dextra- sinistra sejak 3 tahun, disertai pruritus. Diawali keluar pus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan anonikia ad regio digitalis manus dextra- sinistra dengan dasar jaringan dan makula eritematosa ad regio interdigitalis 3-4 dan 4-5 sinistra

Anjuran Pemeriksaan Penunjang Tes KOH 10% Kultur Jamur Pemeriksaan histologi

Diagnosa Diagnosa Kerja  Tinea Ungium Diagnosa Banding  Liken planus pada kuku  Psoriasis kuku

Penatalaksanaan Non Medikamentosa  Hindari garukan pada lesi yang gatal  Mandi dengan sabun yang mengandung pelembab

Penatalaksanaan  Nonmedikamentosa Hindari menggigit jari dan menggaruk, jaga kebersihan personal  Medikamentosa Sistemik  Itrakonazol. Cara pemberiannya secara tiga tahap dengan interval 1 bulan. Setiap tahap dalam 1 minggu dosisnya 2 x 200 mg sehari dalam kapsul.

TATALAKSANA Topikal  Pada terapi topikal tersedia dalam bentuk losion dan lacquer (cat kuku)  Amorolfine lacquer dilaporkan efektif dengan penggunaan selama 12 bulan  Ciclopirox (penlac) nail lacquer adalah agen topikal (ciclopirox 80%) yang efektif digunakan selama 48 minggu

TINJAUAN PUSTAKA Tinea Unguium

DEFINISI Kelainan kuku yang disebabkan oleh jamur dermatofita Etiologi  Trichophyton rubrum dan T. Mentagrophytes var. Interdigitale  Epidermophyton floccosum, T. violaceum, T. Schoenleinii, T. Verrucosum

Faktor Risiko Infeksi Jamur Faktor suhu dan kelembaban Aktivitas Kurangnya kebersihan Trauma minor Keseimbangan flora normal tubuh terganggu karena pemakaian antibiotik atau hormonal dalam jangka panjang Kehamilan dan menstruasi Penyakit tertentu seperti HIV/AIDS dan diabetes Kontak langsung/tak langsung dengan penderita

PATOGENESIS  Jamur menginfeksi kuku yang sehat (infeksi primer), hal ini bisa dipengaruhi oleh gangguan suplai vaskular (bertambah usia, insufisiensi vena kronis, penyakit arteri perifer), gangguan persarafan (; cedera pleksus brachialis) atau setelah trauma bisa juga sebagai infeksi sekunder  Jamur bertahan hidup pada stratum korneum  Infeksi jamur sendiri terdiri dari 3 tahap

PATOGENESIS  Perlekatan jamur pada superfisial, jamur bertahan dari pengaruh UV, suhu, kelembaban, adanya kompetisi dengan flora normal  Kemudian spora yang dihasilkan berkembang dan menembus stratum korneum  Kemudian terjadi respon pejamu, dimana terjadi reaksi hipersensitivitas tipe IV, kekebalan seluler berperan melalui sekresi interferon-γ dari limfosit T-helper. Diduga antigen dermatofita diproses di sel-sel epidermis langerhans dan disajikan pada kelenjar getah bening lokal melalui limfosit T. Limfosit T mengalami proliferasi klonal dan migrasi pada tempat yang terinfeksi jamur.

BENTUK SUBUNGUAL DISTAL ATAU LATERAL  Proses ini menjalar ke proksimal dan di bawah kuku terbentuk sisa kuku yang rapuh  Bila proses terus berjala, maka permukaan kuku bagian distal akan hancur dan yang terlihat hanya kuku rapuh yang menyerupai kapur  Biasanya nampak pewarnaan putih atau kuning pada ujung bantalan kuku, paling sering terdapat di lipatan kuku lateral  Bagian kuku subungual distal menunjukkan hiperkeratosis dan onikolisis denagn penyebaran bagian proksimal terjadi sepanjang jalur longitudinal  Umumnya disebabkan oleh T. rubrum

BENTUK SUPERFICIAL PUTIH/LEUKONIKIA TRIKOFITA  Tampak keputihan di permukaan kuku yang dapat dikerok untuk dibuktikan adanya elemen jamur  Merupakan infeksi lapisan dorsal kuku yang disebabkan bercak bersisik putih  Dihubungkan dengan T. Mentagrophytes maupun T. Rubrum pada penderita HIV

BENTUK SUBUNGUAL PROKSIMAL  Disebabkan oleh T. Rubrum dan T. Megninii  Jamur mencapai zona matriks keratogenus kuku melalui lapisan kuku proksimal  Secara bertahap warna keputihan mulai memasuki lunula, lalu pindah ke distal kuku yang terinfeksi

BENTUK SUBUNGUAL PROKSIMAL  Terjadi pelebaran dan menyebar ke seluruh kuku, hiperkeratosis subungual, leukonikia, onikolisis proksimal dan destruksi pada seluruh kuku  Jarang terjadi, namun sering ditemukan pada pasien AIDS

PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan mikroskopik langsung Kerokan kuku disuspensikan dengan larutan KOH, dapat ditambah dengan dimethyl sulfoxide atau tinta Parker Quink untuk memudahkan identifikasi

T. Mentagrophytes Koloni : putih hingga krem dengan permukaan seperti tumpukan kapas pada PDA, tidak muncul pigmen Gambaran mikroskopik : mikrokonidia yang bergerombol, bentuk cerutu yang jarang terkadang hifa spiral

T. Rubrum Koloni : putih bertumpuk di tengah dan berwarna merah marun pada tepinya Gambaran mikroskopik : beberapa mikrokonidia berbentuk air mata, sedikit yang berbemtuk pensil

E. floccosum Koloni : seperti bulu datar dengan lipatan sentral dan warna kuning kehijauan, kuning kecoklatan Gambaran mikroskopik : tidak ada mikrokonidia, beberapa dinding tipis dan tebal, makrokonidia berbentuk ganda

PEMERIKSAAN PENUNJANG  Kultur Jamur Tujuan : identifikasi jamur penyebab, keperluan pengobatan, prognosis dan untuk studi epidemiologi Dalam media agar sabouroud pada suhu kamar o C dalam 5 hari – 1 minggu tampak karakteristiknya

PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan histopatologi Dilakukan bila hasil pemeriksaan KOH (-) Menggunakan pewarnaan PAS Hifa dapat ditemukan melekat diantra lamina kuku paralel hingga kelapisan dasar dengan predileksi bagian ventral kuku dan bantalan kuku bagian stratum korneum Bagian epidermis menunjukkan spongiosis dan fokal parakeratosis dan minimal inflamasi respon dermis

DIAGNOSA BANDING  Psoriasis kuku, ditandai dengan lubang, (salmon) atau bercak yang berminyak, onikolisis dan distrofi kuku  Lubang ini mulai berkembang dari lesi psoriasis yang ada pada proksimal matriks kuku  Kedalaman dan durasi lubang mencerminkan keparahan dari psoriasis pada kuku

DIAGNOSA BANDING  Pada kuku terdapat reaksi inflamasi terutama infiltrat limfosit pada dermis atas dengan kapiler yang melebar, spongiosis dengan eksositosik limfositik, dan parakeratosis yang mengandung neutrofil tunggal

DIAGNOSA BANDING Paronikia, inflamasi yang mengenai lipatan kulit disekitar kuku Ditandai dengan pembengkakan jaringan yang nyeri dan bernanah Bila infeksi berlangsung kronik maka terdapat celah horizontal pada dasar kuku Biasanya mengenai 1-3 jari terutama jari telunjuk dan jari tengah

DIAGNOSA BANDING Penyebab terjadinya paronikia ini adalah akibat trauma yang kemudian terjadi pemisahan antara lempeng kuku dari eponikium, celah ini kemudian terkontaminasi oleh piogenik atau jamur Piogen yang tersering adalah Staphylococcus atau Pseudomonas, sedangkan jamur tersering adalah Candida albican

DIAGNOSA BANDING Liken planus pada kuku, dapat timbul tanpa kelainan kuku Perubahan pada kuku berupa belahan longitudinal, lipatan kuku yang menggelembung (pterigium kuku), dan kadang-kadang anonikia Lempeng kuku menipis dan papul liken planus dapat mengenai kuku.

TATALAKSANA Sistemik  Griseofulvin. Obat ini bersifat fungistatik yang efektif untuk jamur. Dosis yang digunakan adalah 0,5-1 g untuk orang dewasa dan 0,25-0,5 g untuk anak-anak dalam sehari atau mg/kgBB.  Ketokonazol. Obat ini bersifat fungistatik dan juga digunakan jika resisten terhadap pemberian griseofulvin dengan dosis 200 mg/ hari selama hari pada pagi hari setelah makan.

TATALAKSANA Sistemik  Itrakonazol. (KI dengan ketokonazol) merupakan pilihan yang paling baik dengan dosis denyut selama 3 bulan pada onikomikosis. Cara pemberiannya secara tiga tahap dengan interval 1 bulan. Setiap tahap dalam 1 minggu dosisnya 2 x 200 mg sehari dalam kapsul.  Terbinafin. Bersifat fungisidal dan dapat diberikan sebagai pengganti dari griseofulvin dengan dosis 62,5 mg – 250 mg sehari tergantung berat badan selama 2-3 minggu.

TATALAKSANA Topikal  Pada terapi topikal tersedia dalam bentuk losion dan lacquer (cat kuku)  Amorolfine lacquer dilaporkan efektif dengan penggunaan selama 12 bulan  Ciclopirox (penlac) nail lacquer adalah agen topikal (ciclopirox 80%) yang efektif digunakan selama 48 minggu

TATALAKSANA Debridemen, mengangkat jaringan kuku yang distropik PROGNOSIS Tanpa terapi yang efektif, tidak dapat sembuh secara spontan