OLEH : Dr. Sylvia Rahman, Sp. Rad Osteomyelitis OLEH : Dr. Sylvia Rahman, Sp. Rad

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang - Indonesia sebagai negara berkembang Menurut data epidemiologik global di negara berkembang ditemukan insidensi yang lebih tinggi pada dewasa Manifestasi dari osteomielitis sangat heterogen,menjadi tantangan bagaimana menegakkan diagnosis sedini mungkin agar dapat menatalaksana dengan adekuat.

Osteomyelitis Definisi : Merupakan infeksi tulang dan sum-sum tulang, yang dapat terjadi secara akut atau kronik, yang biasanya disebabkan oleh bakteri

Etiologi Bakteri : staphylococcus aurius, infeksi bakteri dalam darah (bakterimia)tulang Pernyebaran infeksi terdekat : luka/trauma, prosedur operasi Sistem imun yang lemah

Epidemiologi Berdasarkan tulang yang terlibat Tibia (50 %) ♂>♀ Akut  anak-anak (hematogen) Kontak  remaja dan dewasa (trauma) Berdasarkan tulang yang terlibat Tibia (50 %) Femur (30 %) Fibula Humerus Radius ulna

Kuman  spongiosa(metafise)  pus/abses  menjalar ke diafise dan kortex  periosteal terangkat reaksi periosteal Tulang-tulang nekrosis Bila a. nutrisia trombosisnekrosis bertambah (sequester) Didalam tulang membentuk tulang baru  pada cortex dan trabekula  sklerotik (radioopaq)

Kelainan tulang pada foto rontgen  10-14 hari setelah infeksi Sebelumnya pembengkakan Perubahan pada anak-anaklebih cepat

Pemeriksaan yang lain dengan : USG (ultrasonografi) osteomyelitis akut perubahan 1-2 hari deteksi cairan , abses dan periostitis CT Scan (Tomografi komputer) menggambarkan : keadaan tulang dan jaringan lunak kalsifikasi abnormal baik untuk lokasi : vertebrae, pelvis, sternum

CT Scan CT Scan dapat menilai intregitas tulang, disrupsi kortikal dan keterlibatan jaringan lunak. Selain itu CT Scan juga dapat memperlihatkan adanya edema, fistula intraoseus, dan defek kortikal yang mengarah ke traktus sinus jaringan lunak.10 Peran utama teknik ini dalam osteomielitis adalah mendeteksi sequestra pada osteomielitis kronik, berupa nekrosis tulang yang pada foto polos bisa tertutupi osseous abnormal disekitarnya.

Gambar 2.4 pasien laki – laki umur 43 tahun dengan infeksi Staphilococcus aureus dalam pemberian kontras IV- CT Scan enhanced dari femur distal menunjukkan rim – enhancing abses (tanda panah kecil) pada jaringan lunak dan peningkatan dari synovium (tanda panah besar) pada suprapatellar bursa. Peningkatan attenuation pada ruang medular bersamaan dengan lokasi infeksi.11

MRI ( Magnetic Resonance Imaging) Lebih cepat mendeteksi dan menentukan daerah yang akan dioperasi Sensitif : 90-100%

MRI MRI dapat mendeteksi dini osteomielitis dan menilai luasnya keterlibatan serta aktivitas penyakit dalam kasus infeksi kronis tulang. MRI dapat memperlihatkan luas dan lokasi osteomielitis sekaligus perubahan patologi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI memungkinkan deteksi dini osteomielitis dan menilai perluasan dari keterlibatan dan aktivitas penyakit pada kasus kronik. MRI dipertimbangkan sebagai teknik pencitraan yang paling bermanfaat untuk mengevaluasi pasien dengan suspek osteomielitis karena kemampuannya untuk memperlihatkan perubahan pada kandungan air di sumsum tulang dengan resolusi struktur dan ruang yang sangat baik. MRI sangat sensitif untuk mendeteksi osteomielitis secara dini, 3 – 5 hari setelah onset infeksi.

Gambar 2. 5 Osteomielitis Hematogen: Abses Brodie Gambar 2.5 Osteomielitis Hematogen: Abses Brodie. (A, B) foto polos AP dan lateral dari tibia distal yang tampak gambaran abses (tanda panah) berbentuk lingkaran, oval, dan lesi radiolusen dengan sklerosis disekelilingnnya yang meluas hingga ke sendi terdekat. (C) T1 weighted axial pada MRI tampak lesi hipointens berlobulus di intramedular dengan batas yang jelas. (D, E) T1 weighted coronal dan T2 fat suppressed menunjukkan keterlibatan sumsum tulang. (F) T2 fat suppressed Sagital memperlihatkan lesi sirkular hiperintens dan berbatas tegas.9

3 kategori utama penyebab Osteomyelitis hematogen akut Osteomyelitis kontak (direct osteomyelitis) Osteomyelitis akibat insufisiensi vaskuler

Osteomyelitis hematogen akut Melalui darah seperti streptococcus Anak-anak Bagian tulang yang tumbuh cepat dan banyak pembuluh darah

Osteomyelitis kontak (direct osteomyelitis) Etio : kontak / langsung : trauma/ operasi  kuman

Osteomyelitis akibat insufisiensi vaskuler Etio : DM tulang-tulang kecil usia 35-70 tahun didahului : ulserasi , selulitis

2.8 Diagnosis Diagnosis dini dari osteomielitis akut sangat diperlukan karena dengan tatalaksana lebih awal dengan pemberian antibiotik dapat mencegah nekrosis tulang. Penegakkan diagnosis osteomielitis adalah berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.9 Open biopsi pada tulang dengan pemeriksaan histopatologi dan kultur merupakan kriteria standar untuk diagnosis mikrobiologi osteomielitis. Prosedur ini mungkin tidak dibutuhkan jika hasil kultur darah positif dengan temuan radiologis sesuai.

Staging Osteomielitis Stage 1 : Melibatkan medular tulang dan biasanya disebabkan oleh satu organisme. Stage 2 : Melibatkan permukaan tulang dan bisa terjadi dengan ulkus jaringan lunak dalam. Stage 3 : Infeksi lokal tulang dan jaringan lunak yang meluas yang sering merupakan hasil dari infeksi multimikrobial intramedular atau fraktur terbuka. Stage 4 : Menunjukkan keterlibatan tulang dan lapisan jaringan lunak yang multipel.

Bentuk khusus osteomyelitis Sclerosing osteomyelitis of Garre sklerosis hebat tidak tampak destruksi tulang Abses Brodi dekat ujung tulang panjang

Lokasi khusus Osteomyelitis Kepala  infeksi SPN Mandibula  fraktur/ dental traksi Tulang belakang : Jarang < 10 % Segala usia sering dengan infeksi pada kulit atau pelvis plexus vena Barton’s Pelvis  sacroiliaca joint Pubis  osteitis pubis

Septic Artritis Infeksi pada sendi Usia  terutama anak-anak Paling banyak : staphycoccus, streptococcus, pneumococcus Mengenai sendi Pada neonatus  infeksi melalui p darah umbilical

Patofisiologi Merupakan penyebaran sekunder dari focus primer ( yang hampir selalu dari paru-paru) Penyebaran : hematogen dan limfogen Waktu : infeksi primer dan pasca primer

Pemeriksaan Radiologis Radiografi Konvensional Evaluasi biasanya dimulai dengan foto polos pada semua pasien yang dicurigai menderita osteomielitis. Foto polos pada awalnya menunjukkan perubahan jaringan lunak, pembengkakan otot, dan kaburnya gambaran jaringan lunak. Temuan awal biasanya ringan dan perubahan bisa tak tampak jelas sampai 5-7 hari pada anak dan 10 -14 hari pada dewasa. Perubahan awal yang khas pada tulang termasuk penebalan periosteal, lesi litik, osteopenia, hilangnya struktur trabekular.2,9,10

Dalam 3 hari setelah gejala muncul, gambaran foto polos yang dapat ditemukan hanyalah gambaran jaringan lunak di sekitar metafisis yang dikenai berupa pembengkakan jaringan lunak setempat yang kecil dan dalam, sedangkan struktur tulang dan jaringan lunak lainnya masih tampak normal pada foto polos.8

Gambaran radiologi Awal : penebalan sinovial dan efusi  sela sendi melebar menghancurkan cartilago sendi menyempit kasus berat destruksi , subluxatio, dislokasi

Osteomyelitis Tuberculosis Yaitu suatu peradangan kronik dan destruktif yang disebabkan oleh mycobakterium tuberkulosis yang menyebar secara hematogen 10 % kasus tuberkulosis  ekstra pulmonal

Daerah yang sering dikenai : Tulang belakang 51 % Pelvis 12 % genu dan tibia 10 % kepala 7 % shoulder phalang/manus Tulang panjang : spongiosa metafise

Gambaran radiologi Terlihat setelah 2-3 minggu Daerah metafise (spongiosa / trabekula) Focus bulat/oval Tidak ada sklerotik Meluas ke epifise Sendi Jaringan lunak abses Secara radiologi : sulit membedakan dengan osteomyelitis pyrogen

Gambar 2. 2 Osteomielitis akut Gambar 2.2 Osteomielitis akut. (A) Osteomielitis akut pada lutut kanan (B) Lutut kiri normal

Abses radiolusen tunggal atau multipel bisa ditemukan pada stadium sub akut atau kronik osteomielitis. Abses Brodie ditemukan pada anak – anak, biasanya muncul di metafisis. Ciri khas pada osteomielitis kronik adalah nekrosis tulang yang terbentuk rata – rata dalam 10 hari.9,10

a b c Gambar 2.3 Progres dari osteomielitis subakut yang tidak diterapi (Abses Brodie) pada anak – anak (a) ketika pertama kali diperiksa; (b) 5 bulan kemudian; dan (c) 5 tahun kemudian. Gambar 2.3 Progres dari osteomielitis subakut yang tidak diterapi (Abses Brodie) pada anak – anak (a) ketika pertama kali diperiksa; (b) 5 bulan kemudian; dan (5) 5 tahun kemudian.

Spondilitis tuberkulosis Mengenai vertebrae : torakal, lumbal, jarang servikal Bisa mengenai bagian : sentral, end plate superior dan inferior anterior

Definisi Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal adalah peradangan granulomatosa yang bersifat kronis destruktif oleh Mycobacterium tuberculosis, yang dikenal pula dengan nama Pott’s disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis

Epidemiologi Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di Asia Di Asia dan Afrika sebagian besar mengenai anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20 tahun).

Epidemiologi Di Indonesia setiap tahunnya bertambah kasus TB sebanyak seperempat juta kasus baru TB dan sekitar 140.000 kematian terjadi setiap tahunnya disebabkan oleh TB, Indonesia merupakan negara ketiga terbesar dengan masalah TB di dunia. Sebagian besar penderita TB adalah yang berusia 15-55 tahun, di Sumatera Barat diperkirakan kasus TB dengan BTA (+) baru adalah sebanyak160/100.000.

Epidemiologi Kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus.Tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang. Diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena.

Lebih dari /korpus vertebrae Kyposis/gibbus Skoliosis Abses jarang kalsifikasi Sklerotik  jarang

Foto AP Vetebra pada pasien spondilitis TB Penyempitan celah sendi Paraspinal abses Pedicle (-)

Foto lateral Vertebra pada pasien spondilitis TB Tampak tanda obstruksi tulang Penyempitan celah sendi Paraspinal abses Pedicle (-)

Potongan foto lateral vertebra tampak penyempitan diskus intervertebralis dan erosi corpus vertebrae anterior (scalloping)

CT-Scan dengan spodilitis Tb

Daktilitis tuberkulosis Mengenai phalang (manus) Lesi lusent, expansif Disebut spina ventosa

Artritis tuberkulosis Terutama : genu , coxae / hip joint Gambaran awal : synovial efusi osteoporosis trabekula blurring Selanjutnya : erosi, sela sendi menyempit Pada hip joint  tahap lanjut  deformitas “bird’s beak apperance”