Chapter 9 Bagian 2. Aplikasi causal reasoning pada penatalaksanaan klinis dan kebijakan kesehatan Critical appraisal of Epidemiological studies and clinical trials – Mark Elwood

Bagian-bagian Hierarchies of evidence / hirarki bukti ilmiah Dari bukti ke rekomendasi Rekomendasi yang bertentangan Aplikasi telaah kritis pada kedokteran klinis dan kebijakan kesehatan

I. Hierarchies of evidence (hirarki bukti ilmiah) Pertanyaan untuk menilai bukti: Tipe studi Kualitas studi Studi sesuai dengan pertanyaan yang ingin dijawab

I. Hierarchies of evidence (hirarki bukti ilmiah) Tujuan: menilai banyak informasi yang tersedia tentang topik tertentu. Yang harus dinilai: konsistensi hasil-hasil, detil dan kualitas studi dan relevansi studi-studi terhadap situasi dan pertanyaan yang ingin dijawab

Hierarchy of Evidence sederhana Tingkat 1 Randomized trial 1m: hasil dari meta-analisa trial 2s: Satu atau lebih trial Tingkat 2 Cohort dan case-control 2m: Hasil dari meta analisis studi tersebut 2s: Satu atau lebih studi tersebut Tingkat 3 Studi perbandingan lain Tingkat 4 Case series, studi-studi deskriptif, pengalaman profesional, dll

Hierarchy of Evidence sederhana Randomized Control Trial Tingkat tertinggi jika: dilakukan dengan benar (jumlah subyek mencukupi, dilakukan pada manusia) Karena: dapat mengatasi masalah bias dan konfonding dengan baik

Hierarchy of Evidence sederhana 2. Studi Kohor and kasus-kontrol Kohor dinilai memiliki tingkatan sedikit lebih tinggi dari pada kasus kontrol karena: Bias observasi lebih kecil Urutan waktu antara paparan dan outcome dapat terlihat jelas Grup pembanding hasil akhirnya lebih mudah dinilai

Hierarchy of Evidence sederhana Meta-analysis (Sejumlah RCT atau kohor dan kasus-kontrol yang disarikan). Peringkat lebih tinggi Bukti terbaik hasil nyata sebuah meta-analysis yang dilakukan dengan benar dari semua RCT yang ada

Hierarchy of Evidence sederhana 3. Studi perbandingan lainnya (subjek tidak dipilih secara spesifik untuk tujuan studi) Meliputi: Studi korelasi populasi yang data masing-masing individu tidak dinilai secara terpisah Perbandingan informal pasien-pasien RS yang berbeda atau pasien-pasien yang diperiksa pada waktu yang berbeda

Hierarchy of Evidence sederhana 4. Case series, studi-studi deskriptif, pengalaman profesi, dll

I. Hierarchies of evidence (hirarki bukti ilmiah) hierarchy sederhana diikuti dengan banyak versi hierarchy yang lebih spesifik Misalnya: Karena bukti-bukti terbaik untuk studi-studi tentang efek atau paparan yang membahayakan banyak diperoleh dari studi-studi kohor dan kasus-kontrol, maka studi-studi tersebut menjadi tingkatan tertinggi untuk menilai hal tersebut.

Hierarchy di lakukan pertama kali Th 1979, grup multidisiplin: menilai efektifitas prosedur dan penyertaan dalam pemeriksaan medis rutin di Kanada. Hanya menilai efikasi klinis, tanpa menyertakan penilaian ekonomi dan penerimaan sosial. Terdapat 88 prosedur yang diperiksa (a.l: pemeriksaan phenylketonuria pada bayi baru lahir, pemeriksaan urin rutin untuk infeksi saluran kemih pada kehamilan, penapisan gangguan pendengaran pada anak pra sekolah,pemeriksaan deformitas spinal pada orang dewasa)

Hierarchy di lakukan pertama kali Dari 88 situasi diperoleh: 20 RCT, 17 kohor dan kasus-kontrol, 22 studi deskiptif dan observasi tanpa kontrol, 29 opini subyektif dan pengalaman. Hasil: kualitas bukti ilmiah menentukan kekuatan rekomendasi untuk memasukkan atau mengeluarkan sebuah prosedur klinis.

Bukti dan keputusan Bukti terbaik Rekomendasi Total Dengan rekomendasi kuat Memasukkan Tanpa Mengeluarkan kuat lemah 1. RCT 11 1 2 6 20 17 2.Kohor dan kasus-kontrol 3 5 8 3.Komparatif lain 22 4. Tipe lain 29 88

Hierarchy di lakukan pertama kali Tidak lazim pada masa itu: mendokumentasikan rekomendasi dan tipe bukti yang ada pada setiap prosedur Pertimbangan: sistem hierarchy (penilaian validitas internal) dan penggunaannya pada populasi yang relevan (penilaian validitas eksterna) Sejak itu banyak grup menggunakan sistem rangking seperti ini termasuk US Preventf Service Task Force

II. Dari evidens ke rekomendasi Evaluasi sebuah bukti mendukung, menolak atau netral terhadap suatu rekomendasi klinis untuk suatu intervensi: klasifikasi bukti menilai kualitas bukti dan melihat relevansi dengan pertanyaan yang ingin dijawab

Tingkatan Rekomendasi US Preventive Services Taskforce Sangat direkomendasikan. Terdapat bukti bahwa pelayanan tersebut dapat meningkatkan outcome kesehatan dan keuntungan lebih besar daripada kerugian yang ditimbulkan. B. Direkomendasikan. Terdapat cukup bukti bahwa tindakan akan meningkatkan outcome dan keuntungan lebih besar dari pada kerugian.

Tingkatan Rekomendasi Klinis C. Tidak ada rekomendasi untuk mendukung atau menentang. Ditemukan cukup bukti tindakan akan meningkatkan outcome tetapi keuntungan dan kerugian sebanding. D. USPFTS menentang tindakan rutin pada pasien asimptomatik. USPFTS menemukan bukti bahwa kerugian lebih besar daripada keuntungan jika melakukan tindakan terhadap pasien.

Tingkatan Rekomendasi Klinis USPFTS menyimpulkan bahwa tidak terdapat cukup bukti untuk memberikan rekomendasi. Bukti bahwa tindakan yang dilakukan efektif tidak mencukupi, atau kurang berkualitas sehingga tidak dapat menentukan keuntungan dan kerugian.

Turunan dari Rekomendasi Klinis Tingkatan bukti-bukti: Baik: Hasil konsisten, desain baik dan tata cara benar, pada populasi yang mewakili, menilai outcome kesehatan secara langsung Sedang: Bukti-bukti cukup untuk menentukan efek pada outcome, keterbatasan: jumlah sampel, kualitas atau konsistensi dari masing-masing studi, generalisasi pada praktek atau pengaruh tidak langsung terhadap outcome. Buruk: Bukti-bukti tidak cukup untuk menilai outcome karena jumlah yang terbatas atau power yang kurang, kesalahan pada desain atau metodologi, kesenjangan pada rantai bukti atau kurang informasi out come yang penting

Turunan dari Rekomendasi Klinis 2. Penilaian net-benefit (benefit-harm) dalam 4 kategori:perbandingan dengan kualitas bukti ditentukan dengan rekomendasi final berupa A, B, C, D atau I Tingkatan Estimasi net-benefit (untung-rugi) Besar Sedang kecil Nol (-) Baik A B C D Buruk I – bukti tidak mencukupi

Contoh aplikasi A: pemberian aspirin untuk pencegahan pada dewasa dengan peningkatan resiko penyakit jantung koroner dan skreening rutin kadar lipid darah pada dewasa B:konseling dan intervensi perilaku untuk penurunan berat badan pada dewasa obes

III. Rekomendasi yang saling bertentangan Karena: perbedaan metode dalam menentukan tingkatan bukti yang ada Contoh: kontroversi tentang skreening ca payudara pada usia muda. Sebagian ahli (National Cancer Institute) merekomendasi, sebagian lain menolak. Menolak: RCT tidak menunjukkan hasil yang menguntungkan; mendukung: hasil proyek demonstrasi tanpa kontrol yang dilakukan di US  skreening perlu dilakukan sampai ada RCT yang membuktikan kerugian 1993 National Cancer Institute mengubah rekomendasi US Senat menentang dengan voting

IV. Aplikasi telaah kritis pada kedokteran klinis dan kebijakan kesehatan Sering digambarkan sebagai evidence-based medicine (orientasi klinis) atau knowledge-based medicine atau evidence-based policy (perspektif komunitas yang lebih luas)

Perkembangan Evidence-based Medicine Pengambilan keputusan klinis dipengaruhi: Kekuasaan dan tradisi (pengalaman klinis dan konsensus)  sebagian besar Laboratorium Penilaian empiris Pada tahun 1991, BMJ editorial menyimpulkan bahwa: hanya 15% intervensi medis didukung oleh bukti ilmiah yang kuat

Perkembangan Evidence-based Medicine ‘Kedokteran klinis terdiri dari sedikit yang kita ketahui, sedikit yang kita fikir kita ketahui dan banyak yang tidak kita ketahui sama sekali’ (David Naylor - Dekan fakultas kedokteran dan mantan Rektor Universitas Toronto) Banyak intervensi kesehatan berasal dari penelitian di laboratorium, berbahaya bila tidak dilakukan uji coba pada manusia dan dalam komunitas

Perkembangan Evidence-based Medicine (Contoh 1) Obat yang menekan aritmia pada pasien dengan infark myokard. Logika: pasien dengan aritmia mempunyai resiko meninggal lebih tinggi, sehingga obat tersebut (menekan aritmia) dapat secara efektif menurunkan resiko kematian Obat tersebut kemudian dikembangkan, dipasarkan, disetujui dan di gunakan secara luas. Setelah itu baru dilakukan RCT yang menunjukkan bahwa meskipun menurunkan detak jantung ektopik, obat tersebut meningkatkan resiko kematian

Perkembangan Evidence-based Medicine (Contoh 2) Bukti dari pengetahuan dasar dan studi epidemiologi observasional menunjukkan bahwa beta-karoten dapat melindungi dari kanker Dengan dasar itu beta-karoten digunakan secara luas sebagai faktor pencegah RCT beta-karoten menunjukkan tidak ada manfaat bahkan meningkatkan resiko kanker. Sehingga harus dihentikan penggunaannya

Perkembangan Evidence-based Medicine (Sejarah 1) Abad 19, Louis seorang dokter Prancis memperkenalkan metode empiris untuk menilai terapi dengan metode ‘numerik’ Contoh: observ dan menghitung hasil pada pasien. Salah satunya menunjukkan bahwa penggunaan ‘lintah’ sebagai terapi tidak didukung oleh bukti efikasi.

Perkembangan Evidence-based Medicine (Sejarah 2) Awal abad 20, perdebatan tentang imunisasi tiroid berdasarkan penilaian klinis dan observasi numerik Pendukung imunisasi: Sir Almroth Wright seorang patologis ternama (mentor Alexander Fleming, yang terkenal dengan penicillin). metode experiential : ‘induksi otomatis dibawah sadar oleh ahli’ atau ‘kita membiarkan dua proses yang berhubungan dengan dua seri substantif dan kontrol, menyaring melalui fikiran, lalu membandingkan kesan yang diperoleh.

Perkembangan Evidence-based Medicine (Sejarah 2) Penentang: Karl Pearson (perintis metode statistik) : berdasarkan data empiris efikasi imunisasi tersebut tidak terbukti. Pearson menggunakan teori korelasi, yang pernah dituliskannya sebagai; ’ Konsep baru tentang korelasi ini membawa sebagian besar psikologi, antropologi, kedokteran dan sosiologi pada bidang matematika terapi’

Perkembangan Evidence-based Medicine (Sejarah 2) Perdebatan ini digambarkan oleh Susser. Wright benar karena pengalaman klinisnya: beberapa data Pearson tidak dikumpulkan dengan baik dan tidak reliabel. Disadari bias dan error observasi, karena teknik statistik Pearson memberikan bobot yang sama pada semua observasi, tanpa memperhatikan kualitasnya.

Perkembangan Evidence-based Medicine Kelemahan metode Wright: Pengembangan dan dukungan terhadap proses autoimunisasi untuk menangani infeksi (dasar intervensinya yang sangat populer), tidak dilakukan trial empiris berkembang menjadi terapi tidak layak bahkan berbahaya. Proses dan persoalan yang timbul dalam pemanfaatan sumber dan akses penatalaksanaan digambarkan oleh George Bernard Shaw, seorang teman baik, dalam The doctor’s Dillema, di pertunjukkan pertama kali pada 1906.

Perkembangan Evidence-based Medicine Pada tahun 1937, diperkenalkan serial artikel oleh Bradford Hill (nantinya menjadi buku teks penting), editor Lancet menulis: ‘Dalam kedokteran klinis saat ini ada pertumbuhan kebutuhan terhadap bukti yang adekuat dari efikasi berbagai bentuk terapi’ Artikel Bradford Hill meliputi sebagian besar prinsip penilaian kausalitas, metode aritmatika untuk menilai bias observasi, konfonding dan bukti kausalitas

Perkembangan Evidence-based Medicine Kedokteran berdasarkan bukti (Evidence-based medicine) dikembangkan di Mc Master Medical School, di Canada, oleh David Sackett ditulis dalam Clinical Epidemiology (dipublikasi pertama tahun 1995). Perawatan pasien secara individu dengan 4 langkah: Formulasi pertanyaan klinis yang jelas tentang problem klinis pasien Mencari literatur artikel klinis yang sesuai Telaah kritis terhadap suatu bukti (mencakup validitas, kegunaan dan temuan yang berguna untuk diterapkan pada praktek klinik) Fokus pada efikasi intervensi klinis

Perkembangan Evidence-based Medicine Sackett dkk melaporkan: berlawanan dengan asumsi terdahulu, sebagian besar intervensi di unit spesialis kedokteran di Oxford (dibawah pimpinan Sackett) didasari oleh bukti-bukti empiris. Namun demikian, pengalaman menjalankan unit akademis ini tidak bisa digeneralisir pada seluruh kedokteran klinis

Perkembangan Evidence-based Medicine Telaah kritis merupakan ancaman bagi pendekatan tradisional Lancet editorial 1937:’Menyakitkan, ketika kita sudah membelajari masalah dengan metode yang kita kuasai dengan pengalaman laboratorium bertahun-tahun untuk menemukan jawaban, untuk kemudian disangkal oleh seseorang yang tidak melakukan observasi dengan mata kepala sendiri’.

Perkembangan Evidence-based Medicine Perkembangan meta-analisis, desakan untuk melakukan standar sistematik bahkan untuk artikel review dan perluasan EBM ke arah kebijakan dan manajemen kemungkinan dipandang banyak orang sebagai ancaman lebih jauh. Sebagian tersinggung jika pengalaman profesional individual dinilai lebih rendah dibandingkan studi yang direncanakan dengan baik dan individual bahkan tidak dipercaya untuk membandingkan pengalaman jika tidak dilakukan dengan sistematika tertentu

Perkembangan Evidence-based Medicine Pada tahun 2005, kontributor dari Canada menulis di The Lancet: ‘Jika semua harus double-blinded, randomized dan evidence-based, dimana tempat untuk ide baru’ Banyak paper mempertanyakan benarkah EBM lebih banyak kebaikan daripada keburukannya Tradisi kekuasaan masih dominan di banyak budaya, seperti di Jepang. Perhatian yang lebih besar diberikan kepada justifikasi kebijakan dari kebijakan empiris telah memberikan manfaat, dan kebutuhan akan obyektifitas semacam itu akan terus meningkat

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Pendekatan berdasarkan individual pasien dinilai kurang memberikan perhatian pada masalah efisiensi, biaya dan pertimbangan sosial lain  ‘narrow scienticism’ Alan Maynard (ahli ekonomi kesehatan Inggris yang terkenal): ’Jika EBM dan etika individu dibolehkan untuk menentukan pilihan terapi, sumber daya akan digunakan secara tidak efisien dan tidak etis’ Seorang ahli sosial ternama menyatakan bantahan pendekatan kedokteran tradisional terhadap bukti empiris, dengan alasan heterogenitas masalah individu pasien memerlukan proses misterius berupa ‘penilaian klinis’.

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Konsep luas EBM mempertimbangkan juga biaya dan penggunaan disamping efikasi Buku ini menekankan penilaian hubungan kausal antara paparan dan outcome

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Untuk intervensi yang dinilai adalah: Efikasi: hasilkan outcome yang diinginkan?(pada klinis dan kebijakan pengambilan keputusan, efikasi merupakan yang terpenting tetapi bukan satu-satunya komponen) Efisiensi: misalnya efikasi dibanding sumber daya yang diperlukan Akseptabilitas: yang membawa pertimbangan lain dengan pendekatan budaya. Efikasi adalah yang paling penting, perbedaan pendapat tentang efisiensi atas akseptabilitas tidak berguna jika efikasi masih diragukan

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Saat ini pendekatan berdasarkan bukti dapat diaplikasikan pada semua intervensi kesehatan dan istilah knowledge-based health care banyak digunakan. Pada tahun 1980-an, direktur riset dan pengambangan nasional British National Health Service: Pengembangan pelayanan kesehatan harus didasari bukti ilmiah meskipun masih sangat lemah. Sejak saat itu menjadi syarat perkembangan di NHS dan diikuti oleh berbagai negara lainnya

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Perkembangan metode: menggabungkan telaah kritis dengan analisis cost-benefit dan cost-utility, memasukkan pertimbangan keadilan, akseptabilitas dan kelayakan. Contoh: analisis marginal program budgeting  digunakan untuk membandingkan pilihan dari pelayanan kesehatan di beberapa negara

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Asumsi pendukung evidence-based clinical medicine:keputusan hanya ditentukan oleh kualitas bukti ilmiah Asumsi kebanyakan model ekonomi: pembuat kebijakan murni dan rasional; penuh kebajikan dan tidak ada bias, hanya mengejar efisiensi maksimal dan keadilan budget

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Pandangan yang lebih realistis: ‘ seperti halnya perusahaan memaksimalkan keuntungan dan konsumen memaksimalkan kegunaan, klinisi memaksimalkan otonomi, birokrat memaksimalkan kontrol dan politisi memaksimalkan dukungan’

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Berbeda dengan klinisi, peneliti dan ahli ekonomi. Politisi dan birokrat perlu membuat keputusan dalam waktu yang terbatas dan informasi yang tidak lengkap, harus mempertimbangkan urgensi dan kepentingan masalah, dan harus bertindak dalam waktu singkat. Hal ini membuat bukti-bukti penelitian dan peneliti dianggap tidak sesuai sebagai pertimbangan. Dianggap bahwa kesenjangan antara pembuat keputusan dan peneliti tidak bisa dijembatani. ’peneliti berasal dari Mars dan pembuat kebijakan berasal dari Venus’ dan ‘penelitian adalah kata kotor bagi pembuat kebijakan’

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Profesional di bidang kesehatan: pembuat kebijakan membuat kebijakan dulu dan menggunakan bukti ilmiah hanya untuk mendukung kebijakan tersebut; mereka menggunakan ‘bukti-bukti berdasar kebijakan’ bukan ‘kebijakan berdasar bukti-bukti’

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Kesenjangan kemungkinan disebabkan: keterampilan komunikasi peneliti kurang atau konsultasi pembuat kebijakan kurang. Peneliti harus memahami kendala yang dihadapi pembuat keputusan dan mengantisipasi perdebatan yang akan muncul. Pendekatan yang dapat menjembatani kesenjangan: menunjukkan solusi bukan masalah memberi perhatian terhadap konsultasi luas serta mengumpulkan dukungan profesi dan konsumen

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Pembuat kebijakan tidak memiliki waktu dan keahlian untuk menilai proposal sehingga mereka hanya menilai siapa yang mengajukan proposal dan siapa yang menentangnya. Suara konsumen sangat penting dalam perencanaan kesehatan di banyak negara Pembuat kebijakan biasanya menerima keputusan yang cukup baik (pengambilan keputusan yang ‘memuaskan’) dari pada yang optimal, dan mereka menyukai keputusan yang tetap memberi peluang untuk diubah jika diperlukan

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Penilaian resiko penting dalam perkembangan kebijakan: penilaian resiko finansial dan politis. Melakukan sesuatu yang baru: resiko banyak daripada melanjutkan kebijakan yang ada; memulai friksi lebih besar daripada menggeserkan friksi Resiko politis terbesar: menghilangkan sesuatu; protes keras yang tak terelakan pada penutupan sebuah fasilitas, meskipun berdasarkan alasan efikasi atau efisiensi Banyak usaha sistematik berdasarkan bukti ilmiah dan logika ekonomi untuk mengurangi pelayanan yang tidak efektif di beberapa negara tidak berhasil dilakukan

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Dobrow et al yang mempertimbangkan pengambilan keputusan berdasarkan kepentingan ilmiah dan konteks yang berhubungan dengan ekonomi, sosial dan politik Evidence-based clinical model tinggi pada aksis bukti tetapi rendah pada aksis konteks, sementara proses politik kebalikannya Perdebatan terjadi untuk menyeimbangkan, menjadikan situasi ideal

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Sebab: Penelitian yang diperlukan belum dilakukan Pemilihan penelitian yang akan dilakukan masih serampangan Perkembangan kebijakan berdasar bukti memerlukan identifikasi pertanyaan kunci yang harus dijawab dengan penelitian baru

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Contoh: skreening neuroblastoma (kanker pada anak) Dapat dideteksi melalui test urine pada masa bayi dan test tersebut telah dianjurkan, terutama di Jepang Sebelum skreening diterima di US dan Kanada, dilakukan trial di Kanada (bukan randomized trial tetapi perbandingan skreening yang dilakukan di Quebec dan kontrol grup yang tidak diskreening di Ontario) Hasil: skreening meningkatkan incidence rate diagnosis neuroblastoma, tetapi angka kematian tidak menurun Interpretasi: skreening menghasilkan false-positif yang cukup bermakna dan ‘silent-tumours’ yaitu tumor yang didiagnosa sebagai neuroblastoma dan diobati, padahal jika didiamkan saja tidak akan menimbulkan masalah klinis dikemudian hari

Dari efikasi klinis ke kebijakan kesehatan Biaya trial $US 8,8 miliar. Jika skreening telah dilakukan, biaya untuk US dan Kanada $US 570 selama periode 12 tahun

Penutup Penilaian bukti merupakan komponen penting bagi proses pengambilan keputusan Perhatian terhadap telaah kritis bukti-bukti yang ada harus ditingkatkan

Thanks for the attention That’s it Thanks for the attention