Hiperbilirubinemia pada Neonatus

Ikterus Jaundice/ikterus : pewarnaan kuning pada kulit, sklera, atau membran mukosa akibat penumpukan bilirubin yang berlebihan 60% pada bayi cukup bulan; 80% pada bayi kurang bulan Bayi akan tampak kuning bila kadar bilirubin total > 5 mg/dL

Ikterus pada neonatus Mengapa penting? Dapat menimbulkan kernikterus Gejala dari penyakit yang mendasari Kernikterus Ensefalopati akibat deposisi bilirubin indirek pada ganglia basal dan nukleus batang otak Gejala; iritabilitas, letargi, malas minum, demam, kejang, koma, hingga kematian

Metabolisme bilirubin Hiperbilirubinemia Indirek Direk

Ikterus fisiologis Ikterus muncul setelah usia 24 jam Peningkatan bilirubin tidak lebih dari 5 mg/dL dalam 24 jam Mencapai kadar puncak pada hari ke-3 sampai hari ke-5 (bayi kurang bulan: kadar puncak pada hari ke-4 hingga hari ke-7) dan kadar maksimal tidak lebih dari 15 mg/dL Menghilang pada hari ke-7 (bayi kurang bulan: menghilang pada hari ke-14)

Penyebab Ikterus fisiologis Produksi bilirubin meningkat: Konsentrasi Hb tinggi saat lahir dan menurun cepat selama beberapa hari pertama kehidupan Umur sel darah merah pada bayi baru lahir lebih pendek Ekskresi bilirubin menurun: Ambilan pada sel hati menurun Konjugasi di hati menurun karena imaturitas enzim-enzim hati Sirkulasi enterohepatik meningkat

Kadar Bilirubin pada Ikterus Fisiologis

Ikterus Patologis Muncul pada 24 jam pertama Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL per 24 jam Ikterus menetap setelah hari ke-7 (aterm) atau setelah hari ke-14 (preterm) Kadar bilirubin total > 15 mg/dL

Kadar Bilirubin pada Ikterus fisiologis dan patologis

Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Berat J - jaundice within first 24 hrs of life A - a sibling who was jaundiced as neonate U - unrecognized hemolysis N - non-optimal sucking/nursing D - deficiency of G6PD I - infection C - cephalhematoma /bruising E - East Asian/North Indian

Etiologi Ikterus Berdasarkan Awitan < 24 jam Hemolisis (ABO, Rh, Defisiensi G6PD, sferositosis herediter) Infeksi - 24 – 72 jam Fisiologis Sepsis Polisitemia Perdarahan intraventrikular Sirkulasi enterohepatik ↑ > 72 jam Sefalhematoma Breastmilk jaundice Kelainan metabolik Hepatitis neonatal Atresia bilier

Etiologi Hiperbilirubinemia Indirek Etiologi Ikterus Etiologi Hiperbilirubinemia Indirek Produksi Bilirubin ↑ Hemolisis: - Inkompatibilitas ABO/Rh - Defek intrinsik sel darah merah (defisiensi G6PD, sferositosis) - Sepsis Non hemolisis - Perdarahan ekstravaskular (hematoma) - Polisitemia - Sirkulasi enterohepatik↑ (asupan enteral ↓, obstruksi sal cerna) Sekresi Bilirubin ↓ Prematuritas Hipotiroid Defisienzi enzim glukuronil transferase

Hiperbilirubinemia Direk Hiperbilirubinemia direk (kolestasis) Bilirubin direk > 20% bilirubin total atau bilirubin direk > 1 mg/dL bila bilirubin total < 5 mg/dL Etiologi: atresia bilier, kista duktus koledokus, hepatitis neonatal Warna tinja dempul dan warna urin gelap

Breastmilk jaundice vs Breastfeeding jaundice Breastfeeding jaundice (BFJ) Tampak pada usia 2-5 hari Asupan ASI/cairan yang kurang  sirkulasi enterohepatik meningkat Tindakan untuk mengurangi terjadinya BFJ: IMD, cara menyusui yang tepat, pemberian ASI minimal 8 kali sehari (lebih dari 10 menit tiap menyusui), monitor asupan ASI (penurunan BB <10% berat lahir, BAK >6-7 kali sehari, BAB >3-4 kali sehari) Breastmilk jaundice (BMJ) Awitan: 5-10 hari, berlangsung lebih lama Etiologi: Hambatan fungsi enzim glukuronil transferase (akibat: hasil metabolisme progesteron dalam ASI  pregnandiol) Peningkatan sirkulasi enterohepatik (akibat: peningkatan aktivitas beta-glukuronidase dalam ASI, keterlambatan pembentukan flora usus pada bayi yang mendapat ASI)

Penilaian Klinis Ikterus Area Tubuh Kadar Bilirubin (mg/dL) Kepala dan leher 4-8 Kulit tubuh di atas pusat 5-12 Kulit tubuh di bawah pusat dan paha 8-16 Lengan dan tungkai 11-18 Telapak tangan dan telapak kaki > 15

Pendekatan Klinis Tentukan berat lahir, usia gestasi, usia postnatal Tentukan keadaan umum bayi (baik atau tampak sakit) Tentukan apakah termasuk ikterus fisiologis atau patologis Tentukan adanya pucat, bukti infeksi, perdarahan (memar), penurunan berat badan Nilai tanda-tanda kernikterus Kadar bilirubin (direk/indirek) Golongan darah dan rhesus ibu dan bayi Hitung darah lengkap, hitung retikulosit, apusan darah tepi Coombs test pada bayi Konsentrasi G6PD LAB:

Tata Laksana Hiperbilirubinemia Indirek Tujuan: menurunkan kadar bilirubin dan mencegah toksisitas bilirubin Cara menurunkan kadar bilirubin Fototerapi Transfusi tukar

Tata Laksana Hiperbilirubinemia pada Bayi Cukup Bulan yang Sehat Usia (Jam) Fototerapi (Kadar bilirubin total mg/dL) Transfusi tukar ≤24 10-12 20 25-48 12-15 20-25 49-72 15-18 25-30 >72 18-20

(Kadar bilirubin total mg/dL) Tata Laksana Hiperbilirubinemia pada Bayi Cukup Bulan yang Sakit Usia (Jam) Fototerapi (Kadar bilirubin total mg/dL) Transfusi tukar ≤24 7-10 18 25-48 10-12 20 49-72 12-15 >72

Tata Laksana Hiperbilirubinemia pada Bayi Prematur (<37 minggu) Bayi sehat: Kadar bilirubin total (mg/dL) Bayi sakit: Berat badan Fototerapi TT 1.000 g 5-7 10 4-6 8-10 1.001-1.500 g 7-10 10-15 6-8 10-12 1.501-2.000 g 17 15 > 2.000 g 18

Fototerapi Setelah bilirubin menyerap cahaya, terjadi reaksi fotokimiawi: Bilirubin indirek isomer bilirubin (toksik↓, larut air) Bilirubin indirek lumibilirubin Bilirubin indirek produk larut air fotoisomerisasi isomerisasi struktural Foto-oksidasi

Fototerapi Teknik Cuci tangan Letakkan bayi tanpa pakaian pada inkubator atau box bayi Pasang pelindung mata Bayi diletakkan pada jarak 25-50 cm dari lampu Mulai fototerapi Beri ASI setiap 2 jam Posisi bayi diubah setiap 2 jam Pantau suhu tubuh bayi tiap 2-4 jam Pantau produksi urin Pantau berat badan setiap hari Monitor kadar bilirubin

Komplikasi Fototerapi Peningkatan insensible water loss Diare Hipokalsemia Kerusakan retina Bronze baby syndrome Ruam kulit Hipertermia Pemisahan ibu dan bayi

Transfusi Tukar Darah yang digunakan: Inkompatibiltas Rhesus: darah segar, golongan O, Rhesus negatif, dengan titer anti-A dan anti-B yang rendah Inkompatibiltas ABO: darah segar, golongan O, Rhesus yang sesuai dengan ibu dan bayi atau Rhesus negatif, dengan titer anti-A dan anti-B yang rendah

Komplikasi Transfusi Tukar cardiac failure Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas sitrat Emboli udara Trombositopenia Sepsis Transmisi infeksi virus NEC Trombosis vena portal

Pemulangan Rekomendasi AAP: pemeriksaan bilirubin dan/atau penilaian faktor risiko berkembangnya ikterus sebelum pemulangan Kapan follow up? Pemulangan pada < 24 jam  saat usia 72 jam Pemulangan pada 24-48 jam  saat usia 96 jam Pemulangan pada 48-72 jam  saat usia 120 jam Penilaian lebih dini dapat diperlukan bila terdapat faktor risiko