Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Bahasan Perkembangan JKN Ekspektasi idealis vs tantangan implementasi dalam transisi vs background history Issues likuiditas, sustainabilitas vs hak.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Bahasan Perkembangan JKN Ekspektasi idealis vs tantangan implementasi dalam transisi vs background history Issues likuiditas, sustainabilitas vs hak."— Transcript presentasi:

1

2 Bahasan

3 Perkembangan JKN Ekspektasi idealis vs tantangan implementasi dalam transisi vs background history Issues likuiditas, sustainabilitas vs hak normatif sbgmn prinsip asuransi sosial (equity vs “equity”) Price setting vs total revenue vs “management penerimaan prospective (tantangan data collection) Momentum perubahan regulasi

4 “Fraud” di Indonesia 1.Belum terbukti terjadi di Indonesia, belum ada kriteria final 2.Masih dianggap sebagai suatu tindakan yang merupakan kesalahan kecil 3.Kriminalisasi dokter dan tenaga kesehatan sehingga dapat menimbulkan demo 4.INA CBG dan Kapitasi dianggap belum dapat ‘memenuhi’ kebutuhan pemberi pelayanan, shg menjadi kambing hitam 5.Topik hangat, banyak pihak yang ingin terlibat 6.Organisasi profesi dan asosiasi rumah sakit belum terlibat secara optimal

5 kuntjoro adi purjanto gombong 19/05/2010 Investigasi & Diselesaikan (20%) Investigasi & Diselesaikan (20%) Diindentifikasikan Sebagai Potensial Fraud (40%) Tidak Terdeteksi (40%) Fraud Dan Fenomena Gunung Es (Pengalaman U.S) Fraud Dan Fenomena Gunung Es (Pengalaman U.S)

6 Kesempatan (Opportunity) Kemampuan (Ability) Tekanan (Pressure) Rasionalisasi (Rationalization) David T.Wolfe,2004 Etiologi ?  Fraud Diamond

7 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Lokus Terjadinya Fraud 6 JKN Provider: - Institusi -Individu Peserta Badan Penyeleng- gara

8 Potensi Fraud Yang Teridentifikasi Dalam Penyelenggaraan JKN (Analisis Data Klaim BPJSK Oleh Tim Monev terpadu)

9 1.Service Unbundling atau Fragmentation 2.Repeat billing 3.Type of room charge 4.No Medical Value 5.Standard of Care 6.Unnecessary treatment 7.Phantom procedures 8.Readmisi 9. Upcoding

10 Pemetaan Potensi Membangun Program Pencegahan Deteksi, Pengawasan dan Evaluasi Penindakan Alur Pencegahan & Penindakan Fraud BPJS Kesehatan Kemenkes, Dinkes Aparat hukum Kemenkes: Itjen (BUK, Itjen, P2JK) BPJSK: Evaluasi PKSHarus Diperkuat!!

11 Upaya Pencegahan Fraud 1.Membentuk tim terpadu pencegahan Fraud (Kemkes, BPJS, Akademisi bersamaKedeputian pencegahan KPK) 2.Menyusun Kebijakan, pedoman dan modul pelatihan dalam bentuk roadmap/rencana aksi yang konkrit dan terukur 3.Melakukan diseminasi berjenjang 4.Mendorong pembentukan Tim anti Fraud di RS dan Dinkes 5.Perbaikan INA CBG (termasuk tarif) 6.Perbaikan system IT INA-CBG & Verifikasi serta alert system 7.Melakukan Monev dan pembinaan terpadu

12 Pengungkapan Fraud Report ACFE (Association of Certified Fraud Examiner) ½ Kasus Fraud terungkap dari whistleblowers, ¼ Kasus Fraud terungkap karena internal audit, ¼ Kasus Fraud terungkap karena adanya proses internal control atau bahkan tidak sengaja.


Download ppt "Bahasan Perkembangan JKN Ekspektasi idealis vs tantangan implementasi dalam transisi vs background history Issues likuiditas, sustainabilitas vs hak."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google