FORMAT PEMBINAAN DAN DISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL BIRO ADMINISTRASI PERENCANAAN SDM DAN SISTEM IMFORMASI UNHAS

SURAT PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KERJA KOP SURAT UNIT KERJA SURAT PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KERJA Hal : Permohonan Izin tidak masuk kerja Yth. Kepala .......................... .............................................. Dengan hormat saya mengajukan permohonan izin tidak masuk kerja : Selama : .................................................. Pada hari, tanggal : .................................................. Untuk keperluan : .................................................. Atas perhatian dan izin yang diberikan, kami ucapkan terima kasih. Jakarta,................. Mengetahui/menyetujui : Hormat saya, Kepala........................... ........................................ ............................... NIP NIP catatan : - izin maksimum hanya 2 (dua) hari - surat izin disampaikan sehari sebelumnya.

SURAT PERMOHONAN IZIN KELUAR KANTOR KOP SURAT UNIT KERJA SURAT PERMOHONAN IZIN KELUAR KANTOR Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ................................................. NIP : ................................................. Jabatan : ................................................. Mengajukan izin/memberitahukan keluar kantor untuk keperluan : ......................................................................................................... Pada pukul : ......................................................... Hari/tanggal : ................................................................ Demikian, untuk diketahui. Jakarta,................. Mengetahui/menyetujui : Hormat saya, Kepala........................... ........................................ ............................... NIP NIP

KOP SURAT UNIT KERJA Form: 1 SURAT PERINGATAN Nomor : ....../......./ 20... Lampiran : - Hal : Peringatan tidak masuk kerja selama 2 (dua) hari kerja berturut-turut Yth. Sdr.............. di ...................... (alamat lengkap) Sehubungan dengan ke tidak hadiran Saudara dalam pelaksanaan tugas pada tanggal ..................dan tanggal ………. selama 2 (dua) hari kerja berturut-turut tanpa pemberitahuan/alasan yang sah. Melalui peringatan ini, diharapkan Saudara dapat segera kembali masuk kerja dan melaksanakan tugas sebagaimana mestinya. Apabila saudara tidak mengindahkan peringatan ini, maka Saudara akan diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian, atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih. Kepala,.(ATASAN LANGSUNG) Nama......................... NIP............................. Tembusan: Pejabat Pengelola Kepegawaian.

KOP SURAT UNIT KERJA Form: 2 SURAT PERINGATAN Nomor : ....../......./ 20... Lampiran : - Hal : Peringatan tidak masuk kerja selama 2 (dua) hari kerja secara berselang Yth. Sdr.............. di ...................... (alamat lengkap) Sehubungan dengan ke tidak hadiran Saudara dalam pelaksanaan tugas pada bulan ...........tahun .......selama 1 (satu) hari kerja, dan bulan………. Tahun…..selama 1 (satu) kerja tanpa pemberitahuan/alasan yang sah. Dan setelah dihitung secara kumulatif, jumlah tidak masuk kerja tanpa alasan yang sah menjadi 2 (dua) hari kerja. Melalui peringatan ini, diharapkan Saudara dapat segera kembali masuk kerja dan melaksanakan tugas sebagaimana mestinya. Apabila saudara tidak mengindahkan peringatan ini, maka Saudara akan diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian, atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih. Kepala,.(ATASAN LANGSUNG) Nama......................... NIP............................. Tembusan: Pejabat Pengelola Kepegawaian.

KOP SURAT UNIT KERJA Form: 3 SURAT PERINGATAN Nomor : ....../......./ 20... Lampiran : - Hal : Peringatan tidak melaksanakan ketentuan jam kerja Yth. Sdr.............. di ...................... (alamat lengkap) Sehubungan dengan catatan kehadiran Saudara dalam rangka menaati ketentuan jam kerja, selama bulan……..tahun……., Saudara sering terlambat masuk kerja dan/atau pulang cepat atau pergi keluar kantor tanpa keterangan/alasan yang sah. Dan setelah dihitung secara kumulatif jumlahnya menjadi 15 (lima belas) jam kerja, dan dikonversi sama dengan selama 2 (dua) hari tidak masuk kerja karena 7 ½ (tujuh setengah) jam dikonversi sama dengan 1 hari tidak masuk kerja. Dengan peringatan ini, diharapkan Saudara untuk waktu yang akan datang dapat masuk kerja dan melaksanakan tugas dengan memperhatikan ketentuan jam kerja sesuai ketentuan yang berlaku. Apabila saudara tidak mengindahkan peringatan ini, maka Saudara akan diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian, atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih. Kepala,.(ATASAN LANGSUNG) Nama......................... NIP............................. Tembusan: Pejabat Pengelola Kepegawaian.

Laporan kewenangan Penjatuhan Hukuman Disiplin KOP SURAT UNIT KERJA Kepada …………….,……………… Yth……………….. di…………… RAHASIA Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari… tanggal……..bulan.............., saya/tim Pemeriksa telah melakukan pemeriksaan terhadap : Nama : ................................................. NIP : ................................................. Pangkat/Golongan Ruang : ................................................. Jabatan : .................................................. Unit Kerja : .................................................. Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS tersebut diatas merupakan kewenangan................ Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS yang bersangkutan. Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang melaporkan (atasan langsung), NAMA ......................................... NIP ............................ Tembusan, Yth 1.................... 2. dan seterusnya;

NOMOR: …………………………………… RAHASIA SURAT PANGGILAN NOMOR: …………………………………… Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara: a. Nama : ............................................ NIP : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ Jabatan : ........................................... Unit Kerja : ............................................ Kementerian Pendidikan Nasional untuk menghadap kepada: b. Nama : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................. Jabatan : ............................................ Kedudukan Dalam Tim : Ketua Tim Pemeriksa/Atasan langsung pada : Hari : .................................................... Tanggal : .................................................... Pukul : .................................................... Tempat : ..................................................... ..................................................... Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan pasal.......angka.......huruf...... Peraturan Pemerintah Tahun 2010 . Demikian surat panggilan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Ketua Tim Pemeriksa/Atasan Langsung, ............................................ NIP ......................................

PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA RAHASIA PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA NOMOR :............................... 1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. .................Pangkat……. NIP ................ Jabatan ................. maka perlu dilakukan pemeriksaan. 2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat, maka perlu membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari: a. Atasan langsung Nama : ................................................. NIP : ............................................... Pangkat/Golongan Ruang : ............................................... Jabatan : ............................................... b. Unsur pengawasan c. Unsur kepegawaian Pangkat/Golongan Ruang : ............................................... d. Pejabat lain yang ditunjuk Nama : ................................................. NIP : ............................................... Pangkat/Golongan Ruang : ............................................... Jabatan : ............................................... Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Jakarta, PPK/Pejabat yang ditunjuk, Tembusan Yth : Nama ...................................... .......................... NIP ......................................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN RAHASIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini...............tanggal................. bulan ................ tahun dua ribu sebelas, saya/Tim Pemeriksa *) : 1. a. Nama : ................................................. b. NIP : ............................................... c. Pangkat/Golongan Ruang : ............................................... d. Jabatan : ............................................... 2. a. Nama : ................................................. 3. dst berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) ................. Telah melakukan pemeriksaan terhadap Nama : ..................................................... NIP : ..................................................... Pangkat/Golongan Ruang : .................................................... Jabatan : .................................................... Unit Kerja : .................................................... karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal.......angka.......huruf...... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010

PERTANYAAN PEMBUKA 1.Pertanyaan : Apakah Saudara telah menerima surat panggilan untuk diperiksa? 1. Jawaban: ...………. 2. Pertanyaan: Apakah Saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut? 2. Jawaban: ..………. 3. Pertanyaan: Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa? 3. Jawaban: 4. Pertanyaan: Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya? 4. Jawaban: 5. Pertanyaan: Sebutkanlah riwayat pekerjaan Saudara Sejak diangkat sebagai CPNS sampai dengan saat ini ? 5. Jawaban:

6. Pertanyaan: dst 6. Jawaban: ...………. Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ....................,.................... Yang diperiksa: Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*): Nama : ........................... 1. Nama : .......................... NIP : ........................... NIP : .......................... Tanda tangan : ........................... Tanda Tangan : ......................... 2. Nama :............................ NIP : ........................... Tanda Tangan :........................... 3. dst ………. *) Coret yang tidak perlu .

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA contoh Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Lisan RAHASIA KEPUTUSAN................................................... NOMOR : ...................................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA .................................................................*) Membaca : 1. Laporan dari......................tanggal............................tentang pelanggaran disiplin yang dilakuKan oleh sdr...................., NIP .................., tanggal..................................., 2. ..........................................................................., 3. Hasil pemeriksaan tanggal............................................., Menimban : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan,Sdr................................. telah melakukan perbuatan berupa .......................; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan pasal .....angka.....huruf....Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010; c. ........................................................................, d . bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukan; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud dalam huruf a, huruf b,huruf c,dan huruf d perlu menetapkan keputusan tentang penjatuhan hukuman disiplin teguran lisan; Mengingat : 1. Undang – Undang : Nomor 8 Tahun 1974 jo. Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah : a. Nomor 9 Tahun 2003; b. Nomor 53 Tahun 2010; 3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010;

MEMUTUSKAN : Menetapkan, PERTAMA : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa hukuman disiplin Teguran Lisan kepada: Nama : ............................................ NIP : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ Jabatan : ............................................ Unit Kerja : ............................................ karena yang bersangkutan pada tanggal........................telah melakukan perbuatan melanggar ketentuan Pasal...............huruf.................peraturan pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk melaksanankan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : pada tanggal: , ......................................*) Nama................................ NIP ................................... Tembusan: 1........................ 2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta 3. Pejabat lain yang dianggap perlu *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA contoh Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis RAHASIA KEPUTUSAN................................................... NOMOR : ...................................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA .................................................................*) Membaca : 1. Laporan dari......................tanggal............................tentang pelanggaran disiplin yang dilakuKan oleh sdr...................., NIP .................., tanggal..................................., 2. ..........................................................................., 3. Hasil pemeriksaan tanggal............................................., Menimban : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan,Sdr................................. telah melakukan perbuatan berupa .......................; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan pasal .....angka.....huruf....Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010; c. ........................................................................, d . bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukan; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud dalam huruf a, huruf b,huruf c,dan huruf d perlu menetapkan keputusan tentang penjatuhan hukuman disiplin teguran lisan; Mengingat : 1. Undang – Undang : Nomor 8 Tahun 1974 jo. Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah : a. Nomor 9 Tahun 2003; b. Nomor 53 Tahun 2010; 3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010;

MEMUTUSKAN : Menetapkan, PERTAMA : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa hukuman disiplin Teguran Tertulis kepada: Nama : ............................................ NIP : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ Jabatan : ............................................ Unit Kerja : ............................................ karena yang bersangkutan pada tanggal........................telah melakukan perbuatan melanggar ketentuan Pasal...............huruf.................Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk melaksanankan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : pada tanggal: , ......................................*) Nama................................ NIP ................................... Tembusan: 1........................ 2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta 3. Pejabat lain yang dianggap perlu *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

TERIMA KASIH