Tata Laksana Kusta Sri Linuwih Menaldi FKUI RSCM Divisi Infeksi Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUI RSCM

Gambar MH PB

Gambar MH MB

Introduksi (1) Prinsip tata laksana kusta, terdiri atas: Tata laksana medikamentosa  disesuaikan dengan tipe kusta Pausibasiler (PB) dan Multibasiler (MB) Tata laksana non-medikamentosa

Introduksi (2) Hal yang perlu diingat: Jika apusan kulit positif (BTA +), tata laksana sesuai dengan MDT (Multidrug Therapy) MB Pasien MB tidak boleh mendapatkan regimen MDT PB Jika diagnosis tidak jelas, tata laksana dengan regimen MDT MB Kontrol setiap bulan untuk evaluasi reaksi kusta, reaksi terhadap obat, dan komplikasi lainnya.

URAIAN TENTANG OBAT Rifampisin – DDS – Klofazimin – Minosiklin – Ofloksasin

Rifampisin (1) Grup: agen antimikroba Informasi umum: Larut dalam lemak Setelah pemberian per oral, secara cepat diabsorbsi dan didistribusikan ke jaringan Mudah mengalami resistensi sehingga pemberian harus dikombinasikan dengan antimikroba lain

Rifampisin (2) Informasi klinis: Kegunaan: terapi kusta MB dan PB Kontraindikasi: hipersensitivitas, disfungsi hepar Perhatian: diperlukan pengawasan terhadap fungsi hati pada lansia, penyakit hepar, dan pasien dengan ketergantungan alkohol. Dapat menyebabkan urin, air mata, air liur, dan sputum berwarna merah

Rifampisin (3) Efek samping: gejala gastrointestinal, ruam kulit, demam, trombositopenia, influenza like syndrome, peningkatan konsentrasi bilirubin dan enzim transaminase Interaksi obat: kortikosteroid, kontrasepsi oral, agen hipoglikemik oral, fenitoin, simetidin, siklosporin, kuinidin Absorbsi berkurang bila dikonsumsi bersama antasida

Dapson (1) Grup: agen antikusta Informasi umum: Disebut juga sebagai DDS Bersifat bakteriostatik Mulai ditemukan resistensi terhadap Dapson Setelah absorbsi, dapson didistribusikan secara luas ke seluruh tubuh, dan bertahan di kulit, otot, ginjal, serta hepar.

Dapson (2) Informasi klinis Kegunaan: obat kusta MB dan PB Kontraindikasi: anemia berat, hipersensitivitas terhadap sulfon Perhatian: dapson dapat menyebabkan hemolisis terutama pada pasien defisiensi G6PD

Dapson (3) Efek samping: gejala gastrointestinal berupa iritasi lambung Reaksi lain yang lebih jarang: sakit kepala, cemas, dan insomnia Interaksi obat: pemberian klofazimin, dapson, dan rifampisin secara bersamaan dapat menurunkan absorbsi rifampisin dan meningkatkan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai kadar plasma maksimal

Klofazimin (1) Grup: agen antimikroba Informasi umum: Aktivitas antimikroba dan antiinflamasi Bakterisidal lemah terhadap M. leprae Aktivitas antimikroba di manusia tampak setelah pajanan terus menerus selama 50 hari Jarang terjadi resistensi

Klofazimin (2) Informasi klinis: Kegunaan: untuk tata laksana MDT MB, terapi alternatif pada reaksi kusta tipe 2 Perhatian: diperlukan pengawasan terhadap pasien dengan penyakit gastrointestinal dan hepar Efek samping: pewarnaan kulit, rambut, kornea, konjungtiva, keringat, air mata, sputum, feses, dan urin yang bersifat reversibel Gejala gastrointestinal: nyeri, mual, muntah, dan diare

Minosiklin (1) Grup: agen antimikroba Informasi umum: Tetrasiklin semisintetik Bersifat bakterisidal: menghambat sintesis protein. Absorbsi terutama pada lambung dan usus halus Diekskresikan melalui urin dan feses

Minosiklin (2) Informasi klinis Kegunaan: kusta PB lesi tunggal, tata laksana pada pasien kusta MB yang tidak dapat mengonsumsi rifampisin atau klofazimin Kontraindikasi: hipersensitivitas, gangguan ginjal berat, kehamilan, dan anak-anak. Tidak boleh diberikan bersamaan dengan antasida atau garam besi Perhatian: evaluasi fungsi hati sebelum pemberian. Dapat terjadi fotosensitasi

Minosiklin (3) Efek samping: gangguan vertibular, gangguan gastrointestinal, reaksi fototoksik Interaksi obat: antasida, garam kalsium, dan obat untuk tukak lambung dapat menurunkan absorbsi minosiklin. Obat antiepilepsi dapat meningkatkan metabolisme minosiklin

Ofloksasin (1) Grup: agen antimikroba Informasi umum: Merupakan fluorokuinolon sintesis yang bekerja sebagai inhibitor DNA gyrase bakteri Diabsorbsi secara cepat pada gastrointestinal Informasi klinis: Kegunaan: kusta PB dengan lesi tunggal, tata laksana pasien kusta MB yang tidak dapat mengonsumsi rifampisin atau menolak mengonsumsi klofazimin

Ofloksasin (2) Kontraindikasi: hipersensitivitas Perhatian: pasien dengan gangguan hepar atau ginjal mungkin membutuhkan penyesuaian dosis; hati-hati pemberian obat pada anak, remaja, ibu hamil, atau menyusui Efek samping: mual, muntah, diare, dispepsia, nyeri abdomen, sakit kepala, ruam kulit, pruritus, dan pusing

TATA LAKSANA MEDIKAMENTOSA

Tata Laksana Medikamentosa Dalam bentuk kombinasi obat  MDT (Multidrug Therapy): Pausibasiler (PB) : Rifampisin, DDS Multibasiler (MB) : Rifampisin, DDS, dan Klofazimin

MDT Pausibasiler (1) Kombinasi Dapson dan Rifampisin selama 6-9 bulan Dewasa (berat badan 50-70 kg) 100 mg per hari 600 mg per bulan dengan supervisi Anak (usia 10-14 tahun)* 50 mg per hari 450 mg per bulan dengan supervisi * Dosis harus disesuaikan kembali pada anak usia di bawah 10 tahun.

MDT Pausibasiler (2) Pausibasiler lesi tunggal (dosis tunggal) Rifampisin Ofloksasin Minosiklin Dewasa (berat badan 50-70 kg) 600 mg 400 mg 100 mg Anak* (usia 10-14 tahun) 300 mg 200 mg 50 mg * Tidak direkomendasikan untuk ibu hamil atau anak usia kurang dari 5 tahun * Tidak dianjurkan untuk pengobatan rutin

MDT Multibasiler Kombinasi Dapson, Rifampisin, dan Klofazimin selama 12-18 bulan Dapson Rifampisin Klofazimin Dewasa (berat badan 50-70 kg) 100 mg per hari 600 mg per bulan dengan supervisi 50 mg per hari DAN 300 mg per bulan dengan supervisi Anak* (usia 10-14 tahun) 450 mg per bulan dengan supervisi 50 mg, dua hari sekali 150 mg per bulan dengan supervisi * Dosis harus disesuaikan kembali pada anak usia di bawah 10 tahun.

Tata Laksana Kusta pada Kondisi Khusus Pasien yang tidak bisa mengonsumsi Rifampisin (alergi, penyakit sistemik lain, resisten) Pasien yang menolak untuk mengonsumsi Klofazimin Pasien yang tidak dapat mengonsumsi Dapson Keadaan khusus lainnya

Tidak Dapat Mengonsumsi Rifampisin (1) WHO Expert Committee on Leprosy (1997): regimen 24 bulan pada dewasa dengan kusta MB yang tidak dapat mengonsumsi Rifampisin Lama Terapi Obat Dosis 6 bulan Klofazimin Ofloksasin Minosiklin 50 mg per hari 400 mg per hari 100 mg per hari Dilanjutkan dengan 18 bulan dengan: atau

Tidak Dapat Mengonsumsi Rifampisin (2) WHO Study Group on Chemotherapy of Leprosy (1994): Pemberian 500 mg Klaritromisin per hari dapat menggantikan penggunaan Ofloksasin atau Minosiklin pada 6 bulan pertama untuk pasien MB

Menolak Mengonsumsi Klofazimin (1) Pada tata laksana pasien MB, Klofazimin regimen 12 bulan MDT dapat diganti menjadi: Ofloksasin, 400 mg per hari selama 12 bulan, ATAU Minosiklin, 100 mg per hari selama 12 bulan

Menolak Mengonsumsi Klofazimin (2) WHO Expert Committee on Leprosy (1997) Pasien dewasa MB yang menolak konsumsi Klofazimin dapat menjalani regimen 24 bulan yang mencakup: Rifampisin, 600 mg per bulan selama 24 bulan, Ofloksasin, 400 mg per bulan selama 24 bulan, DAN Minosiklin, 100 mg per bulan selama 24 bulan. Hasil kurang memuaskan

Tidak dapat mengonsumsi Dapson (1) Akibat efek toksik yang berat oleh Dapson sehingga Dapson harus segera dihentikan Pada pasien MB, Dapson dihentikan dan tidak ada modifikasi lebih lanjut Pada pasien PB, Dapson diganti Klofazimin sesuai dosis Klofazimin pada MDT MB

Tidak dapat mengonsumsi Dapson (2) Regimen PB pada pasien yang tidak dapat mengonsumsi Dapson Rifampisin Klofazimin Dewasa (50-70 kg) 600 mg per bulan dengan supervisi 50 mg per hari DAN 300 mg per bulan dengan supervisi Anak (10-14 tahun) 450 mg per bulan dengan supervisi 50 mg, dua hari sekali 150 mg per bulan dengan supervisi

Situasi khusus Reaksi kusta: Tipe 1: Reaksi Reversal (RR) Tipe 2: ENL (Eritema Nodosum Leprosum)

Gambaran Klinis: Reaksi Reversal Kelainan kulit lama bertambah aktif, lebih eritem dan udem. Dapat timbul kelainan kulit baru. Dapat disertai neuritis dan nyeri sendi.

Reaksi Reversal (1)

Reaksi Reversal (2)

Gambaran Klinis: ENL Kelainan kulit lama tidak berubah Timbul benjolan, eritem, nyeri Dapat disertai neuritis, nyeri sendi, mata silau (fotofobia), udem jari-jari tangan/kaki. Gangguan pada organ tubuh lain.

Reaksi ENL

Tata laksana Tata laksana dengan prednison atau metilprednisolon oral bersamaan dengan MDT. Jika durasi tata laksana kortikosteroid melebihi 4 bulan, direkomendasikan untuk pemberian Klofazimin 50 mg per hari hingga terapi kortikosteroid selesai. Pada ketergantungan steroid atau pada kasus fenomena Lucio dapat diberikan tablet Thalidomide 200-300 mg setiap hari.

Skema pemberian prednison 2 Minggu pertama 40 mg/hari (1x8 tab) pagi hari sesudah makan 2 Minggu kedua 30 mg/hari (1x6 tab) pagi hari sesudah makan 2 Minggu ketiga 20 mg/hari (1x4 tab) pagi hari sesudah makan 2 Minggu keempat 15 mg/hari (1x3 tab) pagi hari sesudah makan 2 Minggu kelima 10 mg/hari (1x2 tab) pagi hari sesudah makan 2 Minggu keenam 5 mg/hari (1x1 tab) pagi hari sesudah makan Catatan: 1 tablet prednison (5 mg) setara dengan 1 tablet metilprednisolon (4 mg)

Indikasi merujuk: PPK 2 dan 3 BTA ≥ 3+ saat selesai pengobatan Indeks morfologi tidak mencapai 0% Reaksi reversal maupun ENL berat Relaps, reinfeksi, resisten Neuritis akut dan berat Alergi obat Ulkus plantar yang kronik Komplikasi dengan penyakit lain Rencana tindakan operasi Rehabilitasi medik/fisik khusus Lain-lain, termasuk masalah sosial dan psikologik

Bila ada komplikasi pada organ tubuh lain, maka tata laksana harus diintegrasikan dengan bidang ilmu terkait, seperti saraf, mata, bedah ortopedi, bedah vaskular, penyakit dalam, rehabilitasi medik.

TATA LAKSANA NON MEDIKAMENTOSA

Tata laksana non medikamentosa Edukasi mengenai penyakit, pengobatan, dan efek samping pengobatan. Edukasi perawatan kulit, kaki, dan tangan yang mati rasa. Edukasi perawatan luka. Edukasi untuk deteksi gangguan mata.

Kesimpulan

Diagnosis dan tata laksana Kusta Diagnosis dan tata laksana PPK 1 Penyulit Rujuk -1 PPK 2 Penyulit Rujuk -2 PPK 3

PPK 1 : PPK 2: PPK 3: Kusta tipe PB dan MB tanpa komplikasi Reaksi tipe 1 dan 2 ringan PPK 2: Kusta tipe PB dan MB dengan komplikasi Reaksi tipe 1 dan 2 sedang – berat Melibatkan disiplin ilmu lain terkait (Neurologi, Bedah, Mata, Rehabilitasi Medik, dan lain-lain) PPK 3: Bila diperlukan tata laksana khusus dengan sarana lebih lengkap. Contoh: tindakan bedah vaskular, rekonstruksi, flap, dan lain-lain

Terima kasih

Referensi World Health Organization. WHO Model Prescribing Information: Drug Used in Leprosy. Geneva:WHO. 1998. Bryceson A dan Pfaltzgraff. Leprosy Third Edition. Singapore: Longman Singapore Publisher Ltd.1990. Departemen Kesehatan RI. Buku Pedoman Nasional Pemberantasan Penyakit Kusta. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.2014. World Health Organization [internet]. MDT Regiments; (4 Agustus 2015). Diunduh dari: http://www.who.int/lep/mdt/MDT_Regimens.pdf. Indian Association of Leprologist. First Edition. Jaypee Brothers Medical Publishers. Ltd. 2010.