Farmakoterapi Hipertensi Ema Rachmawati Bag. FKK Farmasi UNEJ

What is Hypertension... Hipertensi didefinisikan : adanya peningkatan tekanan darah (TD) arteri (sistolik, diastolik atau keduanya) secara persisten Peningkatan darah persisten berdasarkan rerata 2-3x pengukuran TD pada kunjungan yg berbeda Tekanan Sistolik  Tekanan yang terbaca saat ventrikel kiri memompa darah ke aorta Tekanan Diastolik  Tekanan yang terbaca saat ventrikel kiri relaksasi

Patofisiologi Faktor genetik Faktor lingkungan-modifiable (merokok, kafein, physical inactivity, obesity) Neural mechanism  adanya overaktivitas sistem saraf simpatik (SNS) mybb peningkatan HR, CO dan vasokonstriksi pb darah perifer Renal mechanism  RAAS, renal blood flow Hormonal mechanism  hormon adrenal, tiroid, insulin, plasma renin activity (PRA) Vascular endothelium mechanism  NO, bradikinin, prostasiklin, endotelin Pasien hipertensi dengan aktivitas PRA rendah  efektivitas lebih baik dgn penggunaan diuretik dan CCB Pasien hipertensi dengan aktivitas PRA tinggi  efektivitas lebih baik dgn penggunaan ACEI, ARB dan BB

Etiologi Hipertensi Hipertensi Hipertensi Primer (esensial) idiopatik, dipengaruhi oleh faktor genetik > 90% kasus tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol. Hipertensi sekunder HT yang disebabkan karena penyakit lain yang diderita (GGK, penyakit tiroid, penyakit paratiroid, dsb) atau karena obat-obatan tertentu (steroid, kontrasepsi yg mgd estrogen, NSAID COX-2, pseudoefedrin, ESA)

Classification... Klasifikasi hipertensi berdasarkan JNC 7 Kondisi Prehipertensi : Bukan merupakan kondisi penyakit, tetapi menggambarkan keadaan seseorang yang beresiko mengalami hipertensi dikemudian hari

Hipertensi dan resiko CVD Pasien Hipertensi memiliki resiko lebih besar untuk mengalami komplikasi CVD (penyakit kardiovaskular) seperti stroke, infark miokard, sindrom koroner akut, gagal jantung, gagal ginjal, retinopati dan meningkatkan resiko kematian akibat CVD Terapi dgn antihipertensi dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat CVD

Ten-years risk of CVD base on Framingham Scoring Pada pasien hipertensi tanpa penyakit komplikasi-terkait-hipertensi ataupun DM perlu dilakukan penilaian terhadap resiko CVD.

Framingham risk scoring < 10%  low risk 10-20%  moderate risk > 20%  high risk Identifikasi pasien dg Framingham risk  10%, perlu dilakukan utk dpt memberikan tx antihipertensi yg lbh agresif (rekomendasi AHA, 2007)

Life Style Modification for hypertension Pembatasan konsumsi Na cukup efektif sbg add on therapy pada pasien dengan PRA rendah, diabetes dan CKD.

Guideline Management Algorhitme JNC7

Algoritme Terapi Hipertensi dg Komplikasi Penyakit Lain (JNC 7) First line agen untuk hipertensi dengan CKD dengan atau tanpa DM adalah gol ACEI dan ARB krn dapat menurunkan progresifitas CKD ARB  menurunkan kejadian mikroalbuminuria Second line utk pasien hipertensi dengan CKD dengan atau tanpa DM adalah CCB. CCB menurunkan progresivitas CKD lebih baik daripada tiazid diuretik

Guideline Management terapi Guideline terapi berdasarkan JNC 8

Rekomendasi Antihipertensi (JNC 8) Berdasarkan algoritme tx hipertensi dari JNC8 Terdapat 4 antihipertensi yg direkomendasikan untuk terapi awal  diuretik tiazid, ACEI, ARB dan CCB ACEI dan ARB tidak boleh digunakan sebagai kombinasi Tidak merekomendasikan beta blocker untuk terapi awal krn meningkatkan resiko kematian karena komplikasi kardiovaskular, infark miokard dan stroke, dgn efektivitas penurunan TD yang tidak berbeda dari keempat Antihipertensi di atas Alfa bloker tidak direkomendasikan untuk terapi awal krn meningkatkan resiko komplikasi serebrovaskular, dan gagal jantung

Guideline terapi berdasarkan ASH/ISH 2013

Guideline terapi berdasarkan ASH/ISH 2013

Perbandingan manajemen terapi dari beberapa guideline

First Line Therapy of Hypertension

DIURETIC Thiazid diuretic menginduksi natriuresis shg mybb diuresis, menurunkan volume plasma dan CO Penggunaan thiazid diuretic dalam jangka waktu lama dapat mybb hilangnya potensi diuresis dan TD pasien perlahan2 kembali ke normal Memiliki efektivitas yg baik sbg antihipertensi pada lansia dan ras kulit hitam ESO : gangguan elektrolit dan gangguan metabolik  dose dependent Dapat digunakan sebagai kombinasi dengan diuretik hemat kalium untuk meminimalkan kejadian hipokalemia

ACEI (Angiotensin Converting Enzim Inhibitor) Mybb hambatan thd pemecahan dan inaktifasi bradikinin  mybb batuk kering Dosis awal diturunkan 50% pada pasien yg menggunakan diuretik, pasien hipovolemia dan pasien geriatri krn potensi hipotensi Kontraindikasi untuk wanita hamil

ARB (Angiotensin II Rec. Blocker) Tdk mybb hambatan inaktivasi bradikinin  tdk mybb eso batuk kering Mrpk alternatif pd pasien yg intoleran ACEI Dosis awal diturunkan 50% pada pasien yg menggunakan diuretik, pasien hipovolemia dan pasien geriatri krn berpotensi tj hipotensi Dikontaindikasikan pada kehamilan

CCB (Calcium channel blocker) CCB merupakan vasodilator shg dpt menurunkan TD Semua CCB (kecuali amlodipin dan felodipin) menurunkan kontraksi jantung ESO CCB nondihidropiridin (bradikardi dan heart block), ESO CCB dihidropiridin (takikardia) CCB dihidropiridin merupakan vasodilator poten drpd non dihidropiridin CCB non dihiripiridin mengeblok sec langsung AV node, menurunkan heart rate, dan kontraksi jantung ESO : hipotensi, udema perifer, bradikardi

Beta blocker Tidak lagi direkomendasikan sbg 1st line tx krn tdk mengurangi resiko kejadian CVD dibandingkan thiazide diuretic/ACEI/ARB/CCB Beta blocker dpt digunakan sbg kombinasi dgn 1st line tx (thiazid diuretik/ACEI/ARB/CCB) utk mengurangi resiko CVD Beta blocker direkomendasikan sbg 1st tx pada pasien dgn CAD dan disfungsi ventrikuler kiri Non selective beta blocker tdk direkomendasikan pada pasien dg penyakit asma dan COPD krn potensial mybb bronkospasm

Betablocker dengan aktivitas ISA menurunkan tekanan darah dan resistensi vaskular sistemik, sementara denyut jantung dan curah jantung tetap dipelihara Sebagian beta blocker memiliki aktivitas ISA (intrinsic symphatomimetic activity)  efektif menghambat reseptor beta pada saat kadar katekolamin dalam darah tinggi (ex. Saat olah raga), sedangkan aktivitas hambatan terhadap reseptor beta rendah pada saat kadar katekolamin dalam darah rendah (ex. Saat istirahat) Beta blocker dengan aktivitas ISA  tidak direkomendasikan untuk pasien post ACS/PJK

Alternative antihypertensive drugs

Alfa blocker  menghambat reseptor alfa-1 Renin inhibitor  menghambat sec langsung renin dan menurunkan plasma renin activity (PRA) Alfa blocker  menghambat reseptor alfa-1 Tidak dianjurkan sbg monoterapi krn meningkatkan resiko kardiovaskular Dapat digunakan sebagai terapi kombinasi dengan AH lain apabila TD belum terkontrol Alfa-2 agonist  digunakan pada kasus hipertensi resisten, apabila terapi deg AH konvensional tdk adekuat Apabila menggunakan obat gol. Ini maka perlu dilakukan tappering of sebelum dihentikan pnggunaannya krn penghentian mendadak mybb rebound hypertension Direct vasodilator  AH alternatif pada kasus hipertensi resisten Sebaiknya digunakan dgn kombinasi dg pemberian beta bloker ataupun diuretik krn pemberian direct vasodilator menyebabkan refleks takikardi

Hypertension crisis Hipertensi krisis  kondisi peningkatan TD yang ekstrim (>180/120 mmHg), dibagi menjadi 2 kondisi Hipertensi emergensi Peningkatan TD ekstrim yg disertai dg kerusakan organ target (life- threatening) Hipertensi urgensi Peningkatan TD ekstrim tanpa disertai adanya kerusakan organ target

Hypertensive emergencies vs urgencies

Hipertensi Emergensi Hipertensi krisis (TD > 180/120) dengan disertai terjadinya kerusakan organ target : Ensefalopati, perdarahan intrakranial, left ventricular failure dgn udema paru, unstable angina, miokard infark, eclampsia Seringkali disebabkan karena penghentian penggunaan antihipertensi TD harus segera diturunkan dgn obat antihipertensi secara iv dan monitoring TD intensif Target awal TD diturunkan 25% MAP (dlm 1 jam pertama) Jika kondisi pasien stabil, maka TD diturunkan sampai target 160/100 dlm 2-6 jam setelahnya Jika kondisi pasien stabil dapat dilakukan penurunan TD secara gradual sampai TD normal dlm 24-48 jam Target awal penurunan TD diastolik adalah 100-110 mmHg

Pada kondisi HF atau terjadi volume overload dapat di+kan Diuretic ESO nitropruside  toksisitas sianida dan tiosianat  gejala psikosis, weakness, confusion, hyperreflexia, tinnitus, seizure, coma ESO nitropruside dapat terjadi pada penggunaan Nitropruside dosis besar (1,5 mg/kg BB) yang diberikan secara cepat. Kejadian ESO dapat muncul jika pasien memiliki gangguan ginjal maupun gangguan hati. Tanda2 toksisitas nitropruside  asidosis laktat, pH plasma rendah, Bikarbonat plasma rendah, nafas bau almomd, penurunan kesadaran, seizure, coma Jika pasien yang mendapatkan nitroprusid mengalami asidosis laktat  hentikan infusi nitroprusid, ganti dengan Fenoldopam atau Nicardipine iv Fenoldopam perlu digunakan secara hati2 pada pasien dg hipertensi intraocular dan glaucoma Pada pasien HT emergensi dgn cardiovascular disease (MI, angina)  nitrogliserin dan nitroprusid memiliki benefit yg sama Labetalol  tdk mybb penurunan TD cerebral  benefit pada pasien dg cerebrovascular complication

Hipertensi Urgensi Merupakan kondisi hipertensi dg TD > 180/120, namun tidak disertai kerusakan akut dari beberapa organ target Biasanya terjadi pada pasien non compliance maupun pasien dg terapi tidak adekuat Penurunan TD dapat dilakukan dlm beberapa jam-hari, dengan antihipertensi oral kerja pendek : kaptopril, labetalol atau klonidin Penurunan TD tidak boleh progresif  resiko CV Tx dapat berupa penambahan dosis dari obat antihipertensi yg biasa digunakan pasien atau menambahkan AH baru

Hipertensi pada kehamilan Hipertensi pada kehamilan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Preeklamsia, eklamsia, hipertensi gestasional, hipertensi kronik Preeklamsia  TD  140/90 disertai protein uria (> 300 mg/24 jam) Eklamsia  terjadi konvulsi pada preeklamsia Hipertensi gestasional  hipertensi yg terjadi ditengah masa kehamilan (setelah 20 mgg kehamilan), tanpa disertai protein uria Hipertensi kronik  hipertensi sblm masa kehamilan atau HT yang terdeteksi sblm 20 mgg kehamilan

Manajemen hipertensi kronik pada kehamilan

Hipertensi pada elderly Pasien usia > 50 thn, sreingkali mengalami hipertensi dgn SBP lebih tinggi dgn DBP normal (isolated sistolic hypertension)  resiko kerusakan organ krn hipertensi >>> first line drugs aman digunakan pada pasien lansia, mulai dgn dosis yg lbh rendah dan lakukan titrasi dosis untuk mencegah efek hipotensi Mulai dgn monoterapi Lansia  sensitive thd volume depletion dan hambatan saraf simpatik  resiko hipotensi ortostatik >>>  hindari obat antihipertensi yg bekerja d saraf sentral (alfa blocker) Goal TD  SBP <160 utk px dg SBP awal yg sangat tinggi, utk px dg resiko CVD dan ps dgn komorbid  SBP< 140/ < 130 atau < 120

Hipertensi Resisten Kondisi kegagalan pasien hipertensi dalam mencapai penurunan target TD yang diharapkan, setelah menggunakan kombinasi 3 obat AH termasuk diuretik Dapat disebabkan oleh : Terlalu banyak konsumsi makanan mgd natrium Gagal ginjal  retensi air Terapi diuretik tidak adequat Obesitas Hipertensi sekunder  disebabkan krn obat atau penyakit lain Tidak patuh

Tata laksana Tx hipertensi resisten Identifikasikan penyebab hipertensi resisten Jika penyebabnya karena volume overload Life style changing  kurangi Na Diuretik Jika dikarenakan interaksi obat Hentikan atau ganti obat yg tidak myb interaksi Atasi kondisi penyakit penyebab hipertensi Jika masih terjadi resistensi  konsul ke spesialis

Monitoring terapi Monitoring kondisi klinik pasien Efektivitas terapi AH  cek dalam 2-4 mgg setelah awal pengobatan, lanjutkan tiap 3-6 bulan sekali Toksisitas AH  cek potensi kejadian ADR Progresifitas penyakit  cek adanya tanda2 komplikasi hipertensi Monitoring kepatuhan pasien

Monitoring obat AH