RANCANGAN PENELITIAN Murwati, SKM, M.Epid

Kriteria Memilih Desain Studi Masalah penelitian dan hipotesis Waktu yg tersedia Sumber daya yg tersedia Penyakit umum atau langka Jenis variabel hasil penelitian Kualitas data yg akan diperoleh dari berbagai sumber 9/16/2018

Cross sectional Case – control Cohort Penelitian analitik 1. 2. 3. 9/16/2018

Kross-seksional/Cross sectional Ide penting : Pelajari status paparan , penyakit or karakteristik kesht lain secara serentak pd tingkat individu dr populasi pd satu saat. Setiap subyek diobserv hanya 1X 9/16/2018

Pengukuran IDV & DV pada satu saat Efek (+) A FR(+) Efek (-) B Efek (+) C FR (-) Efek (-) D 9/16/2018

Tabel 2X2 hsl p’amatan kroseksional Efek Ya Tidak A B C D FR RP : A(A+B) : C (C+D) 9/16/2018

Cari hubungan antr penyakit & faktor2 yg berhubungan. Manfaat penelitian : Mengukur prevalensi (amat sangat jarang mengukur insidensi) penyakit & faktor2 yg berhubungan. Cari hubungan antr penyakit & faktor2 yg berhubungan. Mencari/menguji hipotesis Mengulang penelitian (pd sampel berbeda) utk mengukur perubahan & mengevaluasi intervensi 9/16/2018

Jenis studi cross sectional Teliti prevalensi pykt,paparan,atau keduanya Proprsi kasus dlm pop pd satu saat (point prevalence) Prev = kasus/pop tot P1 = a/(a+b), P2 = c(c+d) Diskriptif Pelajari hub antara FR dan efek yg diobserv /diukur bersamaan Disusun tabel 2X2 Rasio Prevalens : perbandingan prev efek pd klpk dgn FR dan tanpa FR Analitik 9/16/2018

Langkah 2 studi krosseksional Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis Mengidentifikasi variabel penelitian Menetapkan subyek penelitian Melaksanakan pengukuran Melakukan analisis 9/16/2018

Analisa data Uji hipotesis Analisis Risiko Relativ : perbandingan antara prevalens pykt pd klp resiko dgn prevalens efek pd klp tanpa resiko..hit : RASIO PREVALEN Rumus RP = A/(A+B) : C/(C+D) SAKIT SEHAT TERPAPAR A B TIDAK TERPAPAR C D 9/16/2018

INTERPRETASI HASIL Bila nilai RP = 1 : var yg diduga tdk ada pengaruh ( bukan FR) RP > 1 : variabel yg diduga sbg FR RP < 1 : faktor protektif (pencegah) 9/16/2018

Uji Hipotesis yg tepat Menentukan variabel yg dihubungkan Menentukan jenis hipotesis Menentukan skala pengukuran Menentukan pasangan/tdk berpasangan Menentukan jumlah kelompok /jenis tabel (BXK) atau (PXK) 9/16/2018

Tentukan jenis hipotesis Hipotesis komparatif : utk mencari hubungan antar variabel dengan parameter bukan nilai koefisien korelatif Hipotesis korelatif : utk nmencari hub asosiasi dengan parameter koefisien korelasi (r) 9/16/2018

Pasangan dan Kelompok Dua klpk tdk berpasangan Mengukur tekanan darah subyek penelitian pada kelompok daerah rural dan urban Data : 2 klpk Pasangan : tdk pasangan krn indv beda Dua kelompok berpasangan Ada sklpk mhs yg diukur Bbnya sbyk 2 X , pd bln januari dan Februari Data : 2 Klpk Pasangan : berpasangan krn dr indv yg sama 9/16/2018

Skala Pengukuran variabel Kategori kualitatif Numerik /non kategorik/kuantitatif Nominal Contoh : jenis kelamin Laki – laki Perempuan Interval Contoh : suhu badan Ordinal Contoh : tingkat pendidikan Pendidikan rendah Pendidikan menengah Pendidikan tinggi Rasio Contoh : Berat badan Tinggi badan Kadar gula darah Kadar kolesterol Klasifikasi kadar kolesterol Rendah Normal Tinggi 9/16/2018

Tabel BXK atau PXK B XK : B = Baris : variabel Independen/bebas K = Kolom : variabel dependen/terikat Jika baris ada 3 dan kolom ada 3 maka : 3X3 Tingkat Total Pendidika Rendah Sedang Tinggi a b c A+b+c d e f D+e+f g h i G+h+i A+d+g B+e+h C+f+i N 9/16/2018

Pengetahuan sesudah penyuluhan Tabel PXK P = pengulangan K = Kategori Jika pengulangan 2 dan kategori 2 : 2X2 Pengetahuan sesudah penyuluhan Pengetahuan sebelum penyuluhan Baik Buruk a B A+b c d C+d A+c B+d N 9/16/2018

Tabel Uji hipotesis Bivariat Masalah skala pengukuran Jenis Hipotesis Komparatif Korelatif Berpasangan Tdk berpasangan Numerik 2 Klpk > 2 Klpk Pearson* Uji t tdk berpasangan One way anova Uji t berpasangan Repeated ANOVA Kategorik /ordinal Mann Whitney Kruskal wallis Wilcoxon Friedman Spearman Somers’d Gamma Kategorik /nom&ord Chi-square Fisher Kolmogorov-smirnov Tabel(BXK) McNemar,cocran, marginal homogenity Wilcoxon.friedman(PXK) Koefisien kontingensi Lambda

Kekuatan Mudah dan murah , cepat diperoleh , byk var Tdk perlu followup dan tdk terancam DO Efisien utk diskripsikan distribusi pykt dihub distribusi sejum karakteristik (umur,seks, ras,status ekonomi dll) Dpt formulasikan hipotesis kausal yg akan diuji dlm studi analitik lainnya Tdk paksa subyek alami FR yg rugikan keshatn dan tdk hilangkan kesempatan teraphi 9/16/2018

Kelemahan Tdk adanya sekuensi waktu yg jelas antara paparan dan efek (dilema ayam dan telur) Penggunaan data prevalensi (bukan insiden, maka akan terjadi bias prevalens ) Dibutuhkan subyek yg cukup besar Tdk gambarkan perjalanan pykt Tdk praktis utk pykt langka 9/16/2018

Contoh Pertanyaan penelitian : Apakah ada hubungan antara kebiasaan memakai obat nyamuk semprot terhadap batuk kronik berulang (BKB) pada anak balita? Hipotesis penelitian : kebiasaan obat nyamuk semprot berhubungan dengan peningkatan kejadian BKB 9/16/2018

Identifikasi variabel FR yg diteliti : penggunaan obat nyamuk semprot Efek : BKB pada anak balita FR yg tdk diteliti : riwayat asma dlm keluarga, tingkat sosial ekonomi, jumlah anak dll Buat DO Alat ukur dan hasil pengukuran (nominal) 9/16/2018

Penetapan subyek penelitian Pop terjangkau : balita pengunjung poliklinik yang tdk mempunyai riwayat asma, tgkt sosek ttt, jumlah anak dlm kel ttt. Sampel : dipilih sejumlah balita sesuai perkiraan besar sampel dgn tehnik ttt ( misal didapat 250 balita) Pengukuran FR : pertanyaan …apakah dirumah subyek biasa menggunakan obat nuamuk semprot? Efek : dengan kriteria tertentu utk tetapkan BKB 9/16/2018

Analisis hasil dgn tabel 2 X 2 BKB Ya Tidak Jumlah Obat nyamuk 30 70 100 15 135 150 Prevalen BKB yg terpapar : 30/100 : 0,3 Prevalen BKB yg tdk terpapar : 15/150 : 0,1 RP : 0,3/0,1 = 3 RP > 1 = di duga sebagai FR, bila CI mencakup angka 1 Tergantung hasil uji hipotesa 9/16/2018

2. Kasus-Kontrol Ide penting : melihat perbedaan & persamaan antr seri kelompok kasus dan kontrol. Manfaat penelitian : Mencari hubungan. Cari/buktikan hipotesis. Menilai kekuatan hubungan (odds ratio) 9/16/2018

Studi KASUS-KONTROL - Bab 9 PENDAHULUAN Studi kasus-kontrol lebih efisien drpd kohort krn butuh sampel lebih sedikit. Sifat utama : seleksi subyek berdasarkan status penyakit. Peneliti pilih kasus diantara orang yg derita penyakit yg diamati & kontrol dr yg tak derita penyakit tsb. Pd studi kasus-kontrol yg terancang baik, kasus dipilih dr populasi yg didefinisikan dg jelas, y.i. dr populasi sumber, kontrol dipilih dr populasi sama yg hasilkan kasus. Riwayat paparan sebelumnya baik utk kasus & kontrol diamati utk nilai hubungan antara paparan dg penyakit. Rancangan dasar studi kasus kontrol pd Figure 9-1. 16/09/2018 Studi KASUS-KONTROL - Bab 9

Studi KASUS-KONTROL - Bab 9 16/09/2018 Studi KASUS-KONTROL - Bab 9

Studi KASUS-KONTROL - Bab 9 KONSEP KUNCI Studi kasus-kontrol : studi observasional dimana subyek disampling berdasarkan ada tidaknya penyakit & kemudian ditentukan status paparan sebelumnya. Studi kasus-kontrol scr statistik efisien & cost-effective utk pelajari penyakit yg jarang, & multi faktor risiko dapat dipelajari dlm studi kasus-kontrol. Orang dg penyakit yg baru didiagnosis dinamakan kasus insidens, sedangkan kasus yg telah ada sebelumnya dinamakan sbg kasus prevalens. 16/09/2018 Studi KASUS-KONTROL - Bab 9

Studi KASUS-KONTROL - Bab 9 4. Idealnya, kontrol harus punya prevalensi paparan yg sama pd populasi thd orang yang tidak sakit. 5. Studi population-based : dimana kasus dan kontrol disampling dr populasi yg ditetapkan, misalnya daerah metropolitan. 6. Sampel hospital-based pd kasus & kontrol lebih nyaman digunakan & tidak mahal untuk dikumpulkan datanya, tp mungkin alami bias oleh faktor2 yg pengaruhi masuknya ke rumah sakit bagi kasus & kontrol. 7. Ketika menyampling kasus, kontrol, atau keduanya, dan dipengaruhi oleh riwayat paparan sebelumnya, mk akan terjadi BIAS SELEKSI. 16/09/2018 Studi KASUS-KONTROL - Bab 9

Studi KASUS-KONTROL - Bab 9 8. Confounding terjadi ketika efek paparan yg diamati yg terlihat dihubungkan seluruhnya / sebagian terhadap beberapa faktor lain. 9. Studi kasus-kontrol dgn penyetaraan (MATCHED) adalah sampling kontrol paralel dg pemilihan karakteristik kasus utk mengurangi kemungkinan adanya confounding oleh ciri2 yg disetarakan. 10. Odds ratio adalah ukuran hubungan antara paparan dengan penyakit yg dapat dihitung dlm studi kasus-kontrol. 16/09/2018 Studi KASUS-KONTROL - Bab 9

Langkah -2 penelitian kasus kontrol Menetapkan pertanyaan penelitian dan hipotesis yang sesuai Mendiskripsikan variabel penelitian FR, efek Menentukan pop terjangkau dan sampel (kasus,kontrol) dan cara pemilihan sampel Melakukan pengukuran variabel efek dan FR Menganalisis data 9/16/2018

KEUNGGULAN 1. Efisien mempelajari kasus yang jarang 2. Lebih feasibel untuk dilakukan karena: a. Sampel lebih kecil b. Biaya lebih murah c. Dapat menilai beberapa faktor risiko sekaligus d. Hasil yang dicapai lebih cepat e. Kendala etik minimal 3. Bias penentuan penyakit lebih sedikit

KELEMAHAN 1. Kurang mempunyai nilai bila pemaparan jarang 2. Informasi recall kurang baik (bias) 3. Kesulitan menetapkan kontrol (RS) 4. Tidak langsung manilai Risk. 5. Peka terhadap bias

KEKUATAN RELATIF POPULATION BASED DAN HOSPITAL BASED STUDI KASUS-KONTROL Penetapan populasi > baik Kasus-kontrol pasti dari populasi yang sama Riwayat pemaparan kontrol lebih merefleksikan person tanpa penyakit yang dipelajari HOSPITAL BASED Lebih mudah dicapai Lebih kooperatif Latar belakang seimbang Lebih mudah mendapat informasi pemaparan : (medical record, biologic spesimen)

BIAS Kesalahan sistematik dari penelitian yang akan mendistorsikan hasil penelitian dan membatasi validitas dari kesimpulan 1. BIAS SELEKSI a. Admission rate bias (Berkson) b. Partisipasi (rendah/ menolak) c. Kesalahan sampling d. Pilihan sarana diagnostik 2. BIAS INFORMASI a. Intra-inter observer b. Instrumentasi c. Recall d. Exposure suspicious 3. CONFOUNDING VARIABEL TDK TERKONTROL

BESAR SAMPEL OR= Estimated Odds Rasio (dari penelitian sebelumnya) Po = Exposure rate Grup Kontrol α (Alfa) = Derajat kemaknaan yang diambil β (Beta); 1-β = Power of study Dari angka yang didapat selanjutnya lihat tabel

ODDS RATIO (RASIO ODD) ODDS OF CASE EXPOSURE = ODDS OF CONTROL EXPOSURE = A/B : C/D = AD/BC ODDS RATIO= EXPOSURE ODDS RATIO= CROSS PRODUCT RATIO BILA SAMPEL KASUS DAN KONTROL DARI POPULASI YANG SAMA (DESIGN BAIK), ODDS RATIO MENDEKATI INCIDENCE RATE RATIO

95% Confidence Interval (CI) UNMATCHED CASE-CONTROL STUDY 95% CI= (OR) exp ± 1.96 V 1/A+1/B+1/C+1/D

CONTOH UNMATCHED CASE-CONTROL STUDY Exposed Unexposed Total Cases 22 36 58 Control 7 86 93 29 122 151 ODDS RATIO= (22X86) : (36X7) = 7.5 95% CI = 7.5 exp (±0.94) Lower bound = 2.9 Upper bound = 19.1

MATCHING CASE-CONTROL STUDY Exposed Unexposed Total CASES W X W+X Y Z Y+Z W+Y X+Z N W= Both case & control exposed, X= Case exposed but control unexposed Y= Case unexposed but control exposed, Z= both case & control unexposed W&Z: CONORDANT PAIR, X&Y: DISCORDANT PAIR ODDS RATIO = X/Y 95% CI= (OR) Exp± V (1/X) + (1/Y)

CONTOH MATCHED CASE-CONTROL ANALYSIS Exposed Unexposed Total CASES 132 57 189 5 6 11 137 63 200 ODDS RATIO=57: 5 = 11.4 95% CI= 11.4 Exp±0.91 Lower Bound 4,6, Upper bound 28.3

INTERPRETASI OR & CI OR diatas 1: faktor risiko OR dibawah 1: faktor protektif OR 1: tidak ada pengaruh CI: menyeberang angka 1, misal (0,7-25): berarti tidak bermakna CI: tidak menyeberang angka 1 misal 0,5 (CI:0,1-08) significant protektif, 3 (CI: 1,5-5) significant faktor risiko Faktor risiko dinilai cukup besar bilamana diatas 3 Makin sempit nilai CI: makin besar power of study (biasanya sampel besar)

UJI STATISTIK 1. Kasus-kontrol tidak berpasangan Chi-square test Fisher exact test Test for linear trends (tabel 2x3 atau lebih) Regresi logistik 2. Kasus kontrol berpasangan McNemar Matched Pair Chi-Square

Contoh kasus Masalah : apakah abortus berhub dgn risiko kejadian plasenta previa pd kehamilan berikutnya ? Hipotesis : terdpt asosiasi antara abortus dgn kejadian plasenta previa pada kehamilan berikutnya. Desain lit : kasus kontrol ( hospital based) 9/16/2018

FR yg akan dilit : Riwayat adanya abortus sblmnya Kasus : wanita yg melahirkan di RS dr 1 jan 2000 – 31 Des 2005 scr SC krn PP tot yg dibuktikan dgn USG dan gjl klinis PAP Kontrol : wanita yg melahirkan di RS ttt dlm kurun waktu yg sama tanpa PP dan diseleksi scr acak FR yg akan dilit : Riwayat adanya abortus sblmnya Pengumpulan data : wawancara dan isi kuis dr 68 kss dan 68 kontrol 9/16/2018

Hasil analisis 2X2 Abortus + - Tot PP 12 56 68 9 59 21 115 126 OR = (12 X 59 ) / (56 X 9) = 1,4 CI = 0,5 – 3,6 Krn CI melewati angka 1 maka abortus tdk ada hub dgn kejadian PP pd kehamilan berikutnya 9/16/2018

3. Kohort. Ide penting : Follow-up populasi, hubungkan informasi pola faktor2 risiko dgn status kesehatan pd baseline, thd outcome yg diamati 9/16/2018

Manfaat studi : Mempelajari riwayat alamiah penyakit Manfaat studi : Mempelajari riwayat alamiah penyakit. Mengukur insidensi penyakit. Hubungkan outcome penyakit dg penyebab penyakit yg mungkin, yi mencari hubungan. Membuat/menguji hipotesis. 9/16/2018

Konsep Kunci Studi dimana peneliti scr pasif mengamati kejadian tanpa tentukan penempatan paparan yg akan diamati = studi observasional. Studi kohort : studi observasional dimana peneliti tentukan status paparan subyek & kemudian mengikuti mereka sampai terjadi outcome. Studi kohort prospektif adalah studi dimana paparan dan outcome selanjutnya pd setiap subyek ditentukan setelah mulai penelitian. Studi kohort retrospektif : studi dimana digunakan informasi historis pd status paparan & outcome selanjutnya. 16/09/2018 Studi Kohort - Bab 8

5. Risk ratio / risiko relatif : ukuran hubungan antara paparan & penyakit yg didefinisikan sbg risiko diantara yg terpapar dibagi dgn risiko diantara yg tidak terpapar. 6. Risk ratio > 1 tunjukkan paparan menambah risiko penyakit, sdgkan risk ratio < 1 tunjukkan paparan mengurangi risiko penyakit. 7. Attributable risk percentage adlh ukuran proporsi risiko total diantara org yg terpapar dihubungkan dgn paparannya. 16/09/2018 Studi Kohort - Bab 8

RANCANGAN DESKRIPTIF/ RETROSPEKTIF/ OBSERVASIONAL/ MULAI DG KEL PEMBAND ANALITIK PROSPEKTIF EKSPERIMENTAL PENYAKIT/ SPESIFIK ADA/ PENYEBAB TAK ADA Serial Deksriptif Retrospektif Observasional Penyakit Tak ada Kasus Kross- Deskriptif Retrospektif Observasional Keduanya Biasa tak ada seksional simultan tp bisa Kasus- Analitik Retrospektif Observasional Penyakit Ada Kontrol Kohort Analitik Prospektif & Observasional Biasanya Ada Retrospektif penyebab Trial/ Analitik Prospektif Eksperimental Biasanya Ada Eksperimen penyakit, tp kadang penyebab 9/16/2018

1. KROSS-SEKSIONAL 9/16/2018

9/16/2018

9/16/2018

2. STUDI KASUS KONTROL 9/16/2018

OR = 9/16/2018

3. STUDI KOHORT 9/16/2018

WAKTU PENGUKURAN Studi kohort biasanya PROSPEKTIF, dimana paparan thd faktor risiko dan outcome kesehatan selanjutnya diamati setelah dimulainya studi (Figure 8-3). Contoh, studi kohort prospektif asfiksi bayi dan retardasi mental selanjutnya dapat dimulai th 2000. Derajat asfiksi bayi dapat ditentukan pd saat lahir sampai 2001, dan perkembangan retardasi mental dapat dinilai antara 2001-2006, atau lebih lama lagi = Studi Longitudinal. 16/09/2018 Studi Kohort - Bab 8

9/16/2018

Kadangkala, studi kohort adlh RETROSPEKTIF (historikal) dimana digunakan informasi paparan thdp faktor risiko & status penyakit sebelumnya. (Figure 8-4). Sebuah studi kohort retrospektif pelajari asfiksi bayi & kecacatan neurologik yg dirancang 2001 melibatkan reviu catatan medik bayi baru lahir pd RS tertentu th 1989 utk tentukan derajat asfiksia, diikuti reviu raport sekolah selama periode 1999-2000 utk tentukan fungsi derajat intelektualitas. Ingat bahwa paparan thd faktor risiko & berkembangnya outcome selanjutnya dialami sebelum mulainya studi kohort retrospektif. 16/09/2018 Studi Kohort - Bab 8

9/16/2018

Keuntungan rancangan kohort retrospektif : Kesimpulan lebih cepat krn E-D telah terjadi. Biaya lebih murah Sering hanya satu2nya cara utk pelajari efek paparan yg tidak lama dialami, mis pd pengobatan medik yg tidak dilanjutkan. Kelemahan rancangan kohort retrospektif : Harus mengandalkan catatan medik subyek, biasanya kurang lengkap & teliti dibanding prospektif. Tabel 8-2. Tabel 8-3 16/09/2018 Studi Kohort - Bab 8

9/16/2018

9/16/2018

9/16/2018

9/16/2018

9/16/2018

9/16/2018

9/16/2018

JENIS, MANFAAT & RANCANGAN JENIS MANFAAT RANCANGAN STUDI UTAMA YG MUNGKIN Hitung pnykt Temukan jumlah case-load; Serial kasus, lebih & deskripsi definisikan karakteristik D; disukai mrpkn tmsk rate buat hipotesis bdsrk faktor bag dr catatan insiden umum (kesamaan pd kasus); klinik / populasi hipotesis dg lihat apkh terjd hubungan yg diprediksi 9/16/2018

JENIS MANFAAT RANCANGAN STUDI UTAMA YG MUNGKIN Rate insiden (a) Temukan rate D; nilai (a) Populasi serial penyakit / variasi mnrt waktu, kasus dg kasus2 kematian, hub tempat & karakteristik yg berhub dg dg faktor2 risiko kasus; buat hipotesis populasi biasa (b) s.d.a. + studi riwayat ditetapkan dg alamiah D; cari hub antr sensus /regstr f. risiko dan penyakit lain (b) Studi kohort dg populasi yg ditetapkan o/ paparan 9/16/2018

JENIS MANFAAT RANCANGAN STUDI UTAMA YG MUNGKIN Perbandingan Eksplorasi kesamaan & (a) Serial kasus pop, internasional perbedaan rate penykt, dihub dg sensus temukan kepentingan pop/register ln relatif dr faktor lingkungan (b) Studi kross-sek & genetik dr penyakit, sional multi- buat/uji hipotesis senter (c ) Studi kohort multisenter 9/16/2018

JENIS MANFAAT RANCANGAN STUDI UTAMA YG MUNGKIN Prevalensi Hitung bebas penyakit & (a) Studi kross-seksional penyakit / f. risiko; cari hub antara (b) Penyakit / org dlm faktor2 penyakit dan f. risiko; risiko dihub dg risiko cari atau uji hipotesis sensus pop /register populasi Perbandingan Buat/uji hipotesis dgn Kasus-kontrol org dg penykt bandingkan kesamaan & dg kel kontrol perbedaan antara kasus dg kontrol 9/16/2018

JENIS MANFAAT RANCANGAN STUDI UTAMA YG MUNGKIN Twin Bandingkan kesamaan & perbedaan Register kembar studies antr orang dg lingk genetik sama utk monosigot & mendalami kontribusi relatif faktor2 dizigot yg dipljr genetik & lingkungan pd penyakit dg studi kohort (sering kohort retrospektif) 9/16/2018

JENIS MANFAAT RANCANGAN STUDI UTAMA YG MUNGKIN Studi Efek mendatang dr perubahan Analisis seri kasus migran lingkungan, utk menilai kepen- populasi dg negara tingan relatif dr faktor2 generik kelahiran / indikator & lingkungan. Mengukur beban lain (kel etnis, ras, penyakit pd populasi migran kebangsaan dll), & studi kross-seksional atau kohort pd migran di negara pindahannya, kdng dibandingkan dg non migran di ngr asal. 9/16/2018