PENGAMBILAN SEJARAH & KLINIKAL METODOLOGI

Objektif Am Am – Memberi pengetahuan serta mendedahkan kepada pelatih berkaitan dengan kaedah pengambilan sejarah untuk kes MSS dan seterusnya mensimulasikan prosidur pengambilan sejarah pesakit / mangsa.

Objektif Spesifik Menerangkan tujuan pengambilan sejarah pesakit 2. Menjelaskan empat prinsip & konsep pengambilan sejarah pesakit 3. Menghuraikan pengambilan sejarah pesakit dalam konteks data pesakit, aduan utama, sejarah pesakit kini, sejarah penyakit lalu, sejarah pembedahan lalu, penyakit keluarga, sejarah ubatan & sejarah sosial (pola kehidupan)

TUJUAN PENGAMBILAN SEJARAH Untuk memperolehi maklumat & fakta berkaitan dengan keadaan, masalah , kecederaan & penyakit yang dialami oleh pesakit bagi menyokong dan membantu di dalam membuat diagnosa provisional Untuk merangka tindakan lanjut yang perlu dikendalikan ke atas pesakit / mangsa : – penyiasatan & pengurusan / rawatan

Diagnosa tepat bergantung: PRINSIP & KONSEP: Diagnosa tepat bergantung: Pengetahuan anatomi Sejarah pesakit yg tepat & padat relevan, berkaitan & bermaklumat Pemerhatian rapi - ? mata Pemeriksaan menyeluruh (Perbandingan)

2. TUJUAN PENILAIAN LENGKAP: Memahami jelas masalah pesakit Asas fizikal - simptom (aduan) 3. KAEDAH PENILAIAN S – Subjektif (sejarah pesakit) O – objektif (pemerhatian) A- Assessment (pemeriksaan) P- Plan (cadangan seterusnya

4. CIRI-CIRI PENILAIAN LENGKAP i. Sejarah pesakit ii. Pemerhatian iii. Pemeriksaan iv. Ujian khusus v. Reflek & agihan kutaneaous vi. Pergerakan fungsi sendi vii. Palpasi viii. Pemeriksaan radiograph

4.i.i. SEJARAH PESAKIT (Komponen) * Data pesakit, aduan utama, sejarah perubatan / penyakit kini, penyakit lalu, pembedahan, sejarah penyakit keluarga, sejarah ubatan & sejarah sosial, peka ke atas cerita pesakit * Tumpu @ satu perkara dahulu * Ulang aduan / sejarah pesakit

* Objektif mengambil sejarah: i. Menentu jenis pesakit ii. Rawatan telah diterima iii. Ciri kecederaan iv. Penyakit / kecederaan kini v. Rawatan & keputusan vi. Sejarah perubatan lalu: * Penyakit / pembedahan * Kecederaan * Alahan

vii. Sejarah sosial - Pola kehidupan viii. Jalinkan raport dgn pesakit ix. Ambil sejarah dlm rentetan yg sesuai x. Tentukan pesakit mengadu masalahnya xi. Tentukan soalan mudah difahami xii.Tanya satu soalan @ satu masa & perolehi satu jawapan utk satu soalan

CONTOH – CONTOH SOALAN: Umur pesakit: Banyak keadaan berlaku @ umur tertentu contoh: i.i. Penyakit legg- Perthes (Osteochondritis) – kes kanak dewasa I.ii. Keadaan degeneratif (Osteoartritis & Osteoporosis) – kes orang tua.

2. Pekerjaan pesakit Ketegangan otot jarang berlaku @ buruh kasar. Buruh mudah terdedah @ kecederaan 3. Kesakitan: Adakah kejadian berlaku tiba-tiba atau perlahan-lahan. Menjadi teruk.

4. Ciri Masalah: Pernah berlaku dulu ?. Lokasi asal. Adakah menjalar. Tempuh masa sembuh ?. Rawatan diberi ?. Masalah kini sama dgn dulu? 5. Fakta Kecederaan * Mekanisma Kecederaan, bhg anggota yg cedera. Tempuh masa utk masalah berkembang / teruk,

6. Tempuh masa masalah dialami. Jangkamasa / kekerapan simptom. 7. Keterukan, jangka masa & kekerapan kesakitan meningkat/menurun/statik. 8. Kesakitan tetap / berkala. 9. Lokasi kesakitan pertama kali. Berpindah/menjalar. Pergerakan menimbul kesakitan. Fakta memudarat / melegakan.

10. Faktor berkaitan kesakitan *Berkaitan dgn rehat, aktiviti, postur tertentu, fungsi visceral & masa. 11. Jenis/pola kesakitan. *Tajam, jelas & membakar serta menyusup. Rasa di dlm, membosan & setempat. Menjalar & melebar, semut-semut tidak tentu hala, setempat & terujuk ke kawasan lain .

12. Masalah sendi & koyak meniscus * Kaku, tak stabil 13. Perubahan iskaemik – * Perubahan warna @ anggota, kehilangan bulu, keabnormalan kuku.

Bila ambil sejarah tentukan: i. Ambil rawatan steroid & tempuh ii. Simptom pengsan, vertigo, hayal, hilang keseimbangan – masalah neurologikal. iii. Sejarah pembedahan

4.i.ii. PEMERHATIAN Perhati gaya bergerak, postur umum, tingkah laku, sikap & kesanggupan bekerjasama Dedahkan pesakit dan perkara perlu diperhatikan: i. Kecacatan nyata- # ii. Kontour penulangan iii. Kontour tisu lembut – susut iv. Posisi anggota sama/simetrik

v. Warna & tekstur kulit (keanjalan) vi. Parut lama (pembedahan) vii. Krepitus dlm sendi viii.Kepanasan/kembang/kemerahan ix. Keadaan pesakit – psaikologi x. Expresi muka – kurang tidur xi. Pergerakan – normal / abnormal

4.1.3. PEMERIKSAAN (PRINSIP) Periksa bhg normal dahulu Pergerakan aktif , pasif & isometrik (sequence) dilakukan Pergerakan menyakitkan (akhir) Beri tekanan dgn berhati-hati. Semua pergerakan diulang-ulang Pergerakan isometrik dilakukan dgn sendi dlm posisi neutral

* Pergerakan pasif / ujian ligamentous – perhati darjah & kualiti pembukaan. * Ujian myotome setiap kontraksi ditahan selama 5 sec * Pemeriksaan lain – dermatome & refleks.

Pemeriksaan Lakukan pemeriksaan bersistematik * Bandingkan kedua bhg anggota * Tumpu pemeriksaan satu aspek @ satu ketika

INGAT YA DIAGNOSA YANG TEPAT DAPAT DITENTUKAN DENGAN MENGAMBIL SEJARAH YANG OBEJEKTIF, SUBJEKTIF, TEPAT, PADAT, RELEVAN & BERKAITAN & BERMAKLUMAT DIAGNOSA YANG TEPAT JUGA DISOKONG DENGAN PENEMUAN PEMERIKSAAN FIZIKAL YANG BETUL & BERSISTEMATIK

INGAT YA Pesakit adalah manusia & bangkai bernyawa Mereka bukan pengemis utk bantuan wang ringgit & makanan daripada anda Mereka perlukan pertolongan untuk mendapatkan rawatan & kelegaan ke atas masalah kesihatan (definisi WHO ?)

INGAT YA AKU JANJI ANDA AMALKAN BUDAYA KORPORAT AMALKAN KEMAHIRAN LEMBUT & KEMAHIRAN BERKOMUNIKASI & BERINTERAKSI SESAMA MANUSIA UBAT BUKAN PENENTU UNTUK MEMULIHKAN MASALAH PENYAKIT PESAKIT. INGAT YA. PESAKIT SELAMAT ANDA PUAS HATI BERJAYA.