PSG Dietetik (Measurement Errors and Validity) Triska Susila Nindya Dept Gizi Kesehatan FKM-Universitas Airalngga

Dietary Assessment Method Food Record 24 hours food recall FFQ Dietary History Setiap metode mempunyai kelebihan dan kelemahan

Food Record: Strength - Weaknesses Kelebihan Kelemahan Tidak mengandalkan ingatan Memerlukan kerjasama yang tinggi dari subyek Memberikan data yang detail ttg porsi yang dikonsumsi, terutama jika weighed Responden dapat mengubah kebiasaan makan Umumnya valid dilakukan sampai dengan 5 hari Beban responden yang tinggi dapat menyebabkan tingkat partisipasi yang rendah dari responden Dapat menilai pola makan dan kebiasaan makan kaitannya dengan sosio-demografi dan lingkungan Responden harus dapat menulis untuk melengkapi form record Dapat meningkatkan interpretasi dari hasil PSG biokimia, antropometri dan klinis Perlu waktu yang lama (Time Consuming) Multiple day lebih representatif untuk mengetahui usual intake Analisis membutuhkan tenaga yang intensif dan mahal Significant underreporting masih sering terjadi

24-Hour Recalls: Strengths - Weaknesses Kelebihan Kelemahan Sederhana, Mudah dan Cepat Mengandalkan ingatan Dapat memberikan gambaran tentang pola makan dan asupan gizi Tidak cocok untuk anak dan lansia Berguna untuk menilai rata-rata usual intake pada populasi yang luas, sehingga sering digunakan pada survei besar/luas Cenderung terdapat kesalahan pada perkiraan ukuran porsi yang dikonsumsi (subyek melaporkan perkiraan porsi yang lebih kecil atau lebih besar) Dapat digunakan pada orang yang buta aksara ataupun orang yang bisa baca-tulis Mungkin tidak dapat menggambarkan usual intake grup jika recall tidak mampu merepresentasi semua hari pada 1 minggu Tidak perlu melatih subyek Interviewer/Enumerator harus terlatih Beban responden kecil, sehingga tingkat partisipasi tinggi Tanya jawab yang kontinyu melelahkan bagi enumerator dan responden sehingga dapat menyebabkan error

24-Hour Recalls: Strengths – Weaknesses Cont Kelebihan Kelemahan Responden tidak mengubah kebiasaan makannya Ada kecenderungan terjadi kesalahan pada saat estimasi ukuran porsi ke ukuran gram Coverage luas Ada kecenderunag tjd error pada koding jenis makanan jika food item pada database terbatas Relatif tidak mahal Data entry membutuhkan tenaga yang intensif Lebih obyektif jika dibandingkan dietary history Dapat digunakan pada setting klinik

Food Frequency Questionnaire Strengths - Weaknesses Kelebihan Kelemahan Mudah dlm pengumpulan data, sederhana Hasil tergantung pada kelengkapan datar makanan yang ada di kuesioner Cepat (antara 20 menit s.d 1 jam) Pangan musiman sulit untuk dikuantifikasi Beban responden rendah jika dibanding record method Mengandalkan ingatan Dapat diisi sendiri oleh responden Ukuran porsi pada SQ-FFQ mungkin tidak merefleksikan apa yang dimakan subyek Data processing relatif sederhana Hanya cocok untuk zat gizi tertentu (tidak dapat digunakan untuk semua zat gizi) Tingkat partisipasi tinggi sehingga dpt digunakan pada sampel yang besar Akurasi pengukuran intake absolute lebih rendah daripda metode lain. FFQ lebih abstrak krn responden hrs berfikir “usual” frekuensi Dapat menggambarkan usual intake untuk kelompok pangan ttt dlm kurun waktu ttt

Dietary History Strengths - Weaknesses Kelebihan Kelemahan Dapat mengukur usual nutrient intake Proses interview perlu waktu yang lama (sekitar 2 jam) Dapat mendeteksi seasonal changes Memerlukan interviewers yang sangat terlatih Data pada semua zat gizi dapat diperoleh Sulit dan mahal Dapat menunjukkan korelasi yang baik dengan penilaian biokimia Cenderung terjadi over-estimate zat gizi Memerlukan kerjasama dari responden untuk mengingat konsumsi biasanya (usual diet)

Measurement Error pada Penilaian Dietetik Measurement Error: semua hal yang dapat mengurangi akurasi dan reliabilitas data Ada 2 jenis pada Penilaian Dietetik: Random Measurement Error: mempengaruhi reproducibility Systematic Measurement Error: mempengaruhi akurasi

Strategi untuk Mengurangi Measurement Error Non Response Bias menyederhanakan metode penilaian dietetik mailed atau telephone reminder/follow up reward: medical check-up, feedback melatih interviewer/enumerator agar mampu menciptakan suasana yang nyaman dan dapat dipercaya

Strategi untuk Mengurangi Measurement Error Respondent bias: systematic over-reporting atau under-reporting train interviewers to avoid socially desirable answers from the respondent conduct private interviews carry out weekend data collection

Strategi untuk Mengurangi Measurement Error Respondent Memory Lapses Supply picture chart of staple foods Multiple-pass recall interviews Probing questions; standard prompts Memory aids: simulated foods; actual foods; graduated food models or photographs Minimizing time between actual intake and its recall

Strategi untuk Mengurangi Measurement Error Incorrect Estimation of Portion Size use of measurement aids abstract graduated food models salted replicas of staple foods graduated food models, drawings, or photographs household measures : measuring cups, spoons for meat: sausage diagram; ruler plus thickness measures - train interviewers and respondents

Definisi Validitas PSG Dietetik Validitas: mengukur apa yang memang menjadi tujuan untuk diukur: intake saat ini atau masa lampau (selama berapa lama?) intake makanan/zat gizi? intake kelompok atau individu Relative validity: perbandingan antara metode “test” dengan metode “reference” validitas yang diketahui

Merancang Relative Validity Studies Subject sama jenis kelamin, SES, ras, umur, geografis, representative pada populasi studi Respons “Self-selected subjects” mungkin lebih akurat, mempunyai diet yang lebih baik krn lbh sadar terhadap kesehatan penyakit dapat mempengaruhi intake Tujuan penelitian dan time frame sesuaikan dengan 4 level tujuan metode “reference” harus mengukur parameter yang sama dalam time frame yg sama Sekuens dan Jeda Independent errors

4 Level Tujuan Level 1: Rata-rata intake pada group/kelompok single 24-h recall/record per orang semua hari dalam seminggu harus terepresentasi scr keseluruhan Besar sampel: ditentukan oleh tk presisi yg diinginkan dan within-subject variation

4 Level Tujuan Level 2: Proporsi populasi at risk intake yg inadaquate Repeat 24-h recall/records pada sub sample (30 – 40 per stratum) Pengulangan dilakukan pada hari non-consecutive selama 2 hari, atau jika tdk memungkin 3 hari consecutive (berurutan)

4 Level Tujuan Level 3 dan 4: “Usual” intake individu untuk ranking dan korelasi multiple replicates of 24-h recall/records Jumlah hari ditentukan untuk tujuan ranking atau korelasi, serta within-subject variation FFQ / Dietary history

Mengukur Absolute Validity: 24-hr recalls Hanya dapat dilakukan di setting institusional atau rumah sakit dengan: Waskat penimbangan yang teliti videotaping Hasil: Kesesuaian antara rata-rata intake energy dapat diterima, kecuali pada lansia dan anak Kesesuaian intake zat gizi kurang konsisten

Absolute validity: perbandingan antara observed intake dengan recalled intake pada remaja putri di metabolic unit RS

Absolute validity: underestimation of intake pada 33 wanita selama 24 h recall di fasilitas metabolik

Kombinasi metode test dan metode reference dalam relative validity TEST METHOD REFERENCE METHOD Single 24-h recall Single 1-day weighed record Multiple 24-h recalls Multiple 1-d weighed records Food frequency questionnaire over 1 year Four 7-d weighed records at 3 months intervals over 1 year and spaced to account for seasonal variation Dietary history over 1 month Single 1-d weighed records spaced evenly over 1 mos, the number days depending on the nutrient

Mean correlation for FFQ compared with reference methods Mean correlation: tertinggi untuk Ca dan total fat; paling rendah untuk vitamin A dan Vegetables Sehingga, tidak dapat diasumsikan bahwa satu FFQ dapat digunakan untuk semua zat gizi

Analisis statistik validitas dan reproduksibilitas: level group/kelompok Membandingkan (compare) means dengan paired t-test Membandingkan (compare) medians dengan Wilcoxon’s signed rank test untuk paired data

Analisis statistik validitas dan reproduksibilitas: level individu Korelasi: Pearson’s; Spearman’s; intraclass - mengukur kuat hubungan antara 2 variabel, bukan kesesuaian antar variabel tersebut - energy-adjusted nutrient intakes Cross-classification: digunakan untuk data ranking Linear regression: sering digunakan dengan biomarkers Bland-Altman method: mengukur kesesuaian range intake - berdasar mean difference (mengindikasikan jika 1 metode cenderung over atau under-estimate) - menghitung 95% CI (mean difference ± 2 SD). Disebut juga dengan limits of agreement (LOA)

Analisis Bland-Altman: perbedaan mean & antara FFQ dan 7-d weighed record Data dari metode test diplot dengan metode reference dn garis equality (at zero) Plot menunjukkan terdapat outliers dan bias pada metode test Hitung mean difference ± 2 SD = LOA Pada gambar ini, mean difference TIDAK mendekati zero dan perbedaan cenderung meningkat , SEHINGGA 2 metode ini TIDAK BISA SALING MENGGANTIKAN

Analisis Bland-Altman: Intake dari Repeated FFQ (n=22) r = Spearman’s correlation Interpretasi: 95% CI include 0 untuk semua zat gizi (tidak ada perbedaan) sehingga FFQ dapat digunakan sebagai metode untuk mengukur intake zat gizi tersebut - r value above 0.4 indicate good agreement

Biomarkers untuk mengukur validitas Definisi: indeks biokimia yang dapat memberikan “predictive response” terhadap komponen dietetik tertentu Tidak bebas error TETAPI punya potensi untuk lebih valid dan tepat dibanding PSG dietetik Pengukuran lebih objektif yang dapat merefleksikan intake TETAPI: biasanya lebih mahal, invasif, time consuming hanya dapat memvalidasi 1 jenis zat gizi pada suatu waktu tidak dapat mengidentifikasi komponen error pada perkiraan intake

Mengapa menggunakan biomarker untuk mengukur validitas PSG dietetik Proses untuk perkiraan intake zat gizi pada tingkat individu sulit dan kompleks Mengandalkan motivasi responden dan kemampuan untuk mendeskripsikan makanan secara akurat Ada kecenderungan untuk mengubah “kebiasaan” makan saat pemantauan dietetik Terutama kesulitan untuk mengukur “usual intake” pada waktu lampau

Kriteria untuk memilih dan mengevaluasi biomarker Validity - biomarker mampu merefleksikan parameter dietetik - Harus punya hubungan kuat langsung dengan dietary parameter Reproducibility - tergantung “within-subject variation” - tergantung pada stabilitas diet responden Specificity: kemampuan biomarker untuk mengidentifikasi intake yang tinggi atau rendah Sensitivity: kemampuan untuk merefleksikan peubahan pada parameter dietetik Temporal relationship with dietary intake Short term biomarkers: in serum, urine, breast milk Medium-term: in erythrocytes Long-term: in hair, fingernails, toenails, adipose tissue (fatty acids)

Faktor yang mempengaruhi Biomarker Biological Confounders - menyebabkan variasi biomarker yg tidak terkait dgn komponen dietary Sampel (pengumpulan, transport, penyimpanan) - harus sesuai dgn biomarker yg dipilih Within-subject variation: may be large for nutrients in serum

Biological Confounders Genetic background Co-existing nutrient deficiencies Environment: workplace, smoking Homeostatic regulation Effect of digestion, absorption, uptake, utilization, metabolism, excretion Medication or drug use: HRT Disease states: effect of infection – serum ferritin; zinc

Confounding effects of sample collection, transport, and/or storage

Confounding effects of sample collection, transport, and/or storage

Confounding effects of sample collection, transport, and/or storage

Contoh Biomarkers Energy Intake - Total energy expenditure via doubly labeled water Protein Intake - 24-h urinary excretion with PABA untuk mengkonfirmasi kelengkapan of pengumpulan urine Sodium intake - urinary sodium: high within subject variation, sehingga 15 – 24 jam pengumpulan urin diperlukan Potasium intake: 77% K excreted in urine - under-reporters: ratio < 1 for dietary K x 0.77/urine K - Biomarker of diet rich in fruit and vegetables Iodine excretion: 90% excreted in urine

Linier Regresi antara linoleic acid pada diet dengan konsentrasi pada adipose tissue Adipose linoleic acid (essential n-6 PUFA) adalah biomarker yang baik terhadap level intake dlm diet Linoleic acid pada diet dapat diprediksikan dari komposisi linoleic acid pada adipose tissue

Comparing energy expenditure dan reported energy intake BMR sbg biomarker untuk intake energi Goldberg cutoff method: membandingkan antara intake energi yg dilaporkan (EIrep) dgn FAO/WHO/UNU recommended dietary intake for a sedentary life style (BMRest) Intake di bawah level menandakan hasil reported energy intake tidak sesuai dgn habitual intake Hitung Eirep dibanding BMRest Bandingkan dengan tabel predicted cutoff for assessing reported energy intake A plausible energy intake derived from recall/record ≥ BMRest x predicted cutoff value

Cara Menghitung BMRest Age Basal Metabolic Rate (Kcal) Men 10 - 18 16W +77H +572 18 - 30 15.4W - 27H +717 30 - 60 11.3W + 16H + 901 > 60 8.8W +1128H - 1071 Women 7.4W + 482H + 217 13.3W + 334H +35 8.7W – 25H +865 9.2 W + 637 H - 302

Predicted cutoff for assessing reported energy intake

Contoh Soal Pertanyaan: Apakah intake energi mahasiswi tersebut telah menggambarkan aktual intake? Saran apakah yang dpt anda berikan jika hasil recall tsb tidak menggambarkan intake energi aktual? Seorang mahasiswi dengan umur 20 tahun mempunyai berat badan 49 kg dengan tinggi 155 cm telah di-recall selama 24 jam. Diketahui bahwa Intake energi yang dilaporkan dari hasil recall tsb sebesar 1040 Kcal

Any Question? Comments? Feedback? If you still do not understand, do not hesitate to ASK and DISCUSS, Please..

References Fahmida U, Dillon DHS. 2007. Handbook Nutritional Assessment. SEAMEO-TROPMED RCCN, Jakarta Gibson, RS. 2005. Principles of Nutrition Assessment 2nd edition. Oxford University Press Gibson, RS. 2011. Handout Validity. Regional Training on Nutritional Status Assessment SEAMEO RECFON University of Indonesia.