Radiography in the Initial Diagnosis of Primary Bone Tumors AJR : January 2013; 200; 3-7 Presentan : dr. Zulhajji Hamonangan Pembimbing : dr. Yana Supriatna, Ph.D, Sp.Rad Radiografi pada Diagnosis Awal Tumor Tulang Primer

PENDAHULUAN Radiografi Evaluasi tumor tulang primer Modalitas pencitraan awal yang optimal Batas lesi Reaksi periosteal Destruksi tulang Penipisan korteks Ekspansi korteks

PENDAHULUAN Identifikasi foto tulang dengan tumor tulang primer : 1. Umur pasien 2. Identitas pada tulang 3. Lokasi tumor pada tulang 4. Pemeriksaan pada tumor

Tulang-tulang panjang TEKNIK IMAGING Teknik Radiografi standar imaging tumor tulang primer : Os iliaka posterior, asetabulum, vertebra CT atau MRI Proyeksi AP dan lateral Tulang-tulang panjang Proyeksi Oblik Persendian Proyeksi oblik Kosta

Undiagnosed lesions Biopsi, Follow up imaging Agresif KEISTIMEWAAN IMAGING Undiagnosed lesions Biopsi, Follow up imaging Agresif (ciri khas tumor ganas) 1.Nyeri (+) 2.Batas lesi : Moth-eaten, permiatif 3.Ekspansi korteks (+) 4.Penipisan korteks (+) 5.Reaksi periosteal (+) 5.Destruksi tulang (+) Non agresif (ciri khas tumor jinak) 1.Nyeri (-) 2.Batas lesi : oval, geografik 5.Reaksi periosteal (-) 5.Destruksi tulang (-)

BATAS LESI Indikator pertumbuhan lesi : agresif atau non agresif Klasifikasi : 1. IA 2. IB 3. IC 4. II 5. III

BATAS LESI TIPE IA SKLEROTIK - Bentuk bulat / oval (geografik) - Batas tegas - Zona transisi sempit - Kurang agresif - Rim sklerotik (+) - Lesi jinak - Kasus : 1. Defect Fibrous Cortical 2. Fibrous Dysplasia 3. Non-ossifying Fibroma ( Fibroxanthoma )

CONTOH KASUS BATAS LESI TYPE IA FIBROXANTHOMA - Laki-laki umur 23 tahun - Metadiafisis os tibia distal - Bentuk oval (geografik) - Batas tegas - Zona transisi sempit (kepala panah) - Kurang agresif - Ekspansil lambat - Os fibula distal sedikit bowing

BATAS LESI TIPE IB NONSKLEROTIK - Bentuk bulat (geografik) - Batas tegas - Zona transisi sempit - Rim sklerotik (-) - Bisa jinak atau ganas - Kasus : 1. Giant cell tumor (GCT) 2. Aneurysmal Bone Cyst 3. Osteoblastoma 4. Low-grade Chondro sarcoma

CONTOH KASUS BATAS LESI TIPE IB GIANT CELL TUMOR (GCT) -Wanita umur 28 tahun - Epifisis os tibia proksimal - Bentuk bulat / oval (geografik) - Batas tegas - Zona transisi sempit (kepala panah) Rim sklerotik (-) Biopsi : GCT dengan lesi agresif jinak

BATAS LESI TIPE IC BATAS TIDAK TEGAS - Bentuk bulat (geografik) - Batas tidak tegas - Zona transisi lebar - Agresif - >>> Ganas - Kasus : 1. Small Chondrosarcoma 2. Osteosarcoma 3. Lesi jinak agresif : GCT

CONTOH KASUS BATAS LESI TIPE IC OSTEOSARCOMA Anak laki-laki umur 15 tahun - Metadiafisis os tibia proksimal - Bentuk bulat / oval (geografik) - Batas tidak tegas - Zona transisi lebar - Agresif - Korteks menipis (lateral, kepala panah) Osteochondroma : incidental caput fibula (asterisk)

BATAS LESI TIPE II MOTH-EATEN Moth-eaten : - Lesi multipel osteoilitik - Non-geografik - Ukuran, bentuk bervariasi - Batas tak tegas - Korteks relatif intak Destruksi tulang - Kasus : Primary Burkett Lymphoma

BATAS LESI TIPE III PERMIATIF - Permiatif - Lesi osteoilitik jelas atau kabur - Sangat agresif - Batas tak tegas - Destruksi tulang Fraktur patologis - Kasus : Primary Burkett Lymphoma

CONTOH KASUS BATAS LESI TIPE II DAN III PRIMARY BURKETT LYMPHOMA Pada wanita umur 23 tahun 1.Tipe II (tanda kurung besar) Diafisis os femur distal Moth-eaten - Multipel osteolitik, bentuk ukuran bervariasi 2. Tipe III ( kepala panah ) - Kondilus lateralis dan epfisis os femur distal - Permiatif - Batas tidak tegas - Osteolitik : lebih berat, jelas / kabur Fraktur : regio metafisis lateralis

Ekspansi korteks minimal Fibrous cortical defect Fibrous dysplasia Ekspansi korteks sedang Fraktur patologi Non ossifying fibrous (Fibroxanthoma) Unicameral bone cyst = SBC Ekspansi korteks berat deformitas/destruksi Aneurysmal bone cyst

EKSPANSI KORTEKS MINIMAL Fibrous cortical defect Metafisis os tibia proksimal Fibrous dysplasia Diafisis os tibia distal

EKSPANSI KORTEKS SEDANG FIBROXANTHOMA - Laki-laki umur 23 tahun - Metadiafisis os tibia distal - Bentuk oval (geografik) - Batas tegas - Zona transisi sempit (kepala panah) - Kurang agresif - Ekspansil lambat - Os fibula distal sedikit bowing

EKSPANSI KORTEKS SEDANG UNICAMERAL BONE CYST = SBC Anak laki-laki umur 16 tahun - Metafisis os humerus proksimal - Lesi ekspansil - Korteks menipis - Fraktur patologis : kalus (+) (panah)

EKSPANSI KORTEKS BERAT ANEURYSMAL BONE CYST Wanita umur 17 tahun - Os humerus proksimal - Lesi besar ekspansil : Fiseal kaput humeri - Korteks menipis - Fraktur patologik (panah) - Keistimewaan : deformitas tulang ( bowing )

Reaksi periosteal potensi biologi dari tumor Multilaminar Unilaminar Tumor sangat agresif Osteosarkoma Triangular interface dengan periosteum Codman̕s Triangle Unilaminar Tumor yang kurang agresif

CONTOH KASUS REAKSI PERIOSTEAL Osteosarcoma : anak laki-laki umur 14 tahun - Metadiafisis os femur distal - Bentuk permiatif - Multilaminar onionskin ( panah putih ) - Codman̕s Triangle ( panah hitam ) - Hair-on-end atau Sunburst ( Kepala panah )

MATRIK DAN MINERALISASI TUMOR Lokasi matrik : di ruang ekstra seluler di antara sel tumor Tumor jinak dan ganas Osteoid Fluffylike dan Cloudlike Ivory dan padat Kondroid / kartilago Arkus dan ring Stippled in appearance Lesi fibrosa Densitas Ground glass appearance

MATRIK OSTEOID Laki-laki umur 33 tahun Metafisis posterior os femur distal 1. Lesi aspek proksimal : - DD Parosteal osteosarcoma - Matrik osteoid : fluffy atau cloudlike (kepala panah) 2. Lesi aspek distal : - Parosteal osteosarcoma - Matrik osteoid : ivory padat ( panah )

MATRIK KONDROID CHONDROSARCOMA - Laki-laki umur 26 tahun - Os calcaneus - Arkus dan ring dari matrik kondroid (kepala panah)

MATRIK FIBROSA FIBROUS DYSPLASIA - Wanita umur 30 tahun - Os tibia - Matrik fibrosa tebal dan matur ( panah ) - Ground-glass appearance (kepala panah)

MATURASI VS MINERALISASI - Peningkatan sedikit demi sedikit mineralisasi dengan Masa waktu tetentu - Proses lambat - Kasus : Fibrous dysplasia Non-ossifying fibroma Fibrous cortical depect Osteoid osteoma Bone island Mineralisasi post terapi - Post kemoterapi / radioterapi - Respon yang cepat dan baik - Kasus : 1. Plasmacytoma 2. Giant cell tumor yang unresectable

MATURASI TUMOR A A B A.Wanita umur 15 tahun Small fibrous cortical defect : metafisis os tibia proksimal - Eksentrik korteks lateral (kepala panah) - Non agresif - Rim sklerotik (+) fibrous dysplasia pada diafisis os tibia distal ( panah ) - Ground-glass matrik fibrosa - Rim sklerotik distal (+) B.3 tahun kemudian : Fibrous cortical defect (kepala panah) - Matur dan padat - Fraktur patologi - Bone graft padat A A B

MATURASI TUMOR Osteosarkoma post kemoterapi - Wanita umur 31 tahun - metafisis os tibia proksimal - Mineralisasi di sekeliling lesi setelah kemoterapi (kepala panah) - Sisa osteolitik Moth-eaten di sentral (panah)

KEUNTUNGAN DAN KELEMAHAN RADIOGRAFI - Kemampuan - Mudah dilakukan - Metode singkat Menilai lesi - Mendeteksi efek massa terhadap struktur disekitarnya Kelemahan - Overlapping anatomis - Kapasitas terbatas pada evaluasi soft tissue - Sensitivitas rendah dalam mendeteksi matrik mineral

on KESIMPULAN Radiografi : Salah satu modalitas imaging yang bermanfaat menentukan diagnosis dan diferensial diagnosis awal dari tumor tulang primer Evaluasi dari batas lesi (margin of lesion) : faktor konstribusi terbesar dari penilaian radiografi pada potensi biologik lesi Batas lesi, ekspansi korteks, reaksi periosteal : petunjuk indikasi biopsi Identifikasi matrik mineralisasi : identifikasi tipe histologi non invasif

TERIMAKASIH MOHON ASUPAN

REFERENSI