Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Www.bpjs-kesehatan.go.id dr. I Made Puja Yasa, AAK Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Www.bpjs-kesehatan.go.id dr. I Made Puja Yasa, AAK Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id."— Transcript presentasi:

1 dr. I Made Puja Yasa, AAK Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya

2 AGENDA Kebijakan JKNProfil BPJS Kesehatan KCU SurabayaKepesertaanPelayanan KesehatanSosialisasiHambatan & HarapanTantangan

3 UUD 1945 PASAL 28H Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan keadilan. Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat.

4 •Tentang SJSN UU No 40 / 2004 •Tentang Kesehatan UU No 36 / 2009 •Tentang BPJS UU No 24 / 2011 •Tentang PBI PP No 101 / 2012 •Tentang Jaminan Kesehatan Perpres No 12 / 2013 Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas reformasi pembangunan kesehatan

5 Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan ASURANSI KESEHATAN SOSIAL 1.Kehidupan manusia berpotensi mengalami risiko 2.Manusia bersifat short sighted 1.Kehidupan manusia berpotensi mengalami risiko 2.Manusia bersifat short sighted 1.Menjamin akses ke pelayanan kesehatan 2.Proteksi finansial terhadap dampak kesakitan 3.Meningkatkan derajat kesehatan

6 Apa yang Terjadi di Sekitar Kita? Berapa Rp harus ia siapkan? Apakah ia punya dana tunai? Apakah keluarga lain siap membantu? Apakah majikan menanggung semua? Apa yang harus kita perbuat? Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/RS: Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi?

7 PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan & perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah

8 Kegotong Royongan Portabi litas Kepesertaan Bersifat Wajib Dana Amanat Pengelolaan dana untuk peserta Nirlaba Keterbukaan, Kehati-hatian, akuntabilitas, Efisiensi, Efektivitas

9 PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL Kepesertaan Wajib bagi seluruh (100%) penduduk Non Profit Manfaat Komprehensif Sosial Kepesertaan Sukarela Profit Manfaat sesuai dgn premi yg dibayarkan Komersial

10 PELAKSANAAN JKN Peran & Fungsi Kementerian Kesehatan Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll) Penanganan Program Public Health & Goods Regulasi (stdrisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, dan Co-sharing Penanganan Kes DTPK, dll Mekanisme Kontrol - Monitor REGULATOR Fasilitas Kesehatan Bayar iuran Penanganan keluhan Perjanjian Kerjasama Pembayaran Klaim Mencari Pelayanan Memberi Pelayanan Sistem Rujukan Peserta JK BPJS Kesehatan

11 FUNGSI & TUGAS BPJS KESEHATAN Fungsi Menyelenggarakan program Jamsos: • BPJS Kesehatan menyelenggarakan JK Menyelenggarakan program Jamsos: • BPJS Kesehatan menyelenggarakan JK Tugas  Melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta  Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja  Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah  Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta  Mengumpulkan dan mengelola data Peserta program jaminan sosial  Membayar manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial ; dan  Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada Peserta dan masyarakat  Melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta  Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja  Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah  Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta  Mengumpulkan dan mengelola data Peserta program jaminan sosial  Membayar manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial ; dan  Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada Peserta dan masyarakat

12 AGENDA Profil BPJS Kesehatan KCU Surabaya

13 PROFIL BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA SURABAYA • Wilayah kerja : Surabaya, Sidoarjo, Gresik • Kantor Operasional : Sidoarjo dan Gresik • Liaison Office : Gresik • BPJS Center : Di setiap RS terutama RSUD • Wilayah kerja : Surabaya, Sidoarjo, Gresik • Kantor Operasional : Sidoarjo dan Gresik • Liaison Office : Gresik • BPJS Center : Di setiap RS terutama RSUD

14 WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA SURABAYA

15 KLOK, LO DAN BPJS CENTER

16 AGENDA Kepesertaan

17 DATA KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN PER KABUPATEN/KOTA KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA 31 MARET 2014 NoKepesertaanSurabayaSidoarjoGresikJumlah 1Askes TNI POLRI Jamkesmas Badan Usaha Mandiri Jumlah

18 PROSEDUR PENDAFTARAN PESERTA

19 Tempat Pendaftaran peserta 1.Melalui Jaringan Kantor BPJS Kesehatan 2.Melalui web BPJS Kesehatan 3.Melalui Pihak Ketiga (Chanel perbankan) Bank Mandiri (Mandiri Pemuda), Bank BNI dan Bank BRI (bulan Mei, semua unit BRI sudah bisa menerima pendaftaran peserta mandiri) 1.Melalui Jaringan Kantor BPJS Kesehatan 2.Melalui web BPJS Kesehatan 3.Melalui Pihak Ketiga (Chanel perbankan) Bank Mandiri (Mandiri Pemuda), Bank BNI dan Bank BRI (bulan Mei, semua unit BRI sudah bisa menerima pendaftaran peserta mandiri) 19

20 Aplikasi Pendaftaran di Kantor BPJS Kesehatan (sudah link dengan Dukcapil) 20 Askes Copyright : Do not quote without permission

21 Aplikasi Pendaftaran melalui WEB Klick Holocentric 21 Askes Copyright : Do not quote without permission

22 Masa Transisi 1.Pemanfaatan pelayanan menggunakan Kartu existing 2.Pencetakan kartu dilaksanakan oleh Kantor Cabang, Askes Kab/Kota

23 Identitas Peserta

24 Besaran Iuran Anggota Keluarga Lainnya a.Iuran peserta penerima upah (PPU) sebesar 4 % (iuran pemberi kerja) dan 0,5 % (pekerja) b.Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah (Gaji atau Upah Pokok dan Tunjangan Tetap – pasal 16C, 16E dan 16H PerPres ) c.Peserta tambahan lainya dari PPU seperti keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai dengan manfaat yang dipilih : 1)Kelas III sebesar Rp ,- per orang per bulan. 2)Kelas II sebesar Rp ,- per orang per bulan. 3)Kelas I sebesar Rp ,- per orang per bulan

25 Pendaftaran peserta mandiri

26 ROAD SHOW BPJS

27 BANK MOBILE

28 AGENDA Pelayanan Kesehatan

29

30 KESEPAHAMAN DG PKFI DAN ADINKES

31 KESEPAKATAN DG PERSI & DINKES PROPINSI

32 DATA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) NoFaskesSurabayaSidoarjoGresikJumlah 1.Puskesmas Dokter Umum Dokter Gigi Klinik Faskes I TNI Faskes I Polri Apotik Rubal Optik PMI Laboratorium83112 Jumlah

33 ANALISA KEBUTUHAN FKTP KAB/KOTAJUMLAH PENDUDUK JUMLAH PESERTA JUMLAH FASKES I KEKURANGAN FASKES SURABAYA GRESIK SIDOARJO TOTAL

34 NoItemSaat IniBPJS 1Gatekeeper1.Dok Keluarga 2.Puskesmas 1.Dokter praktek (perorangan/ bersama) 2.Klinik Pratama 3.Puskesmas 4.Faskes milik TNI dan Polri 5.Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki tenaga dokter 2 Kompetensi Tidak ditentukan • Kompetensi yang wajib: Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI • Kompetensi tambahan: 1.Standar Kompetensi Dokter Keluarga 2.Advance Trauma Life Support (ATLS) 3.Advance Cardiac Life Support (ACLS) 4.Sertifikat Keahlian Medis Endokrin 5.Pelatihan Kesehatan Kerja 6.Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya 3Jejaring Faskes Primer Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama Tata Laksana Pelayanan Primer

35 NoItemSaat IniBPJS 4Mekanisme pelayanan Belum ditentukan Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (Evidence Based) 5Pemantauan pelaksanaan fungsi pelayanan primer Belum dipantau Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi pelayanan primer, yaitu : 1.First Contact (kontak pertama) 2.Continuity (Kontinuitas pelayanan) 3.Comprehensiveness (komprehensif) 4.Coordination (Dokter sbg “Care Manager”) 6Model Pembayaran KapitasiPay for Performance (Kapitasi dengan mekanisme withold sesuai performa) 7Monitoring dan evaluasi Laporan Manual SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes rujukan Lanjutan..

36 NoItemSaat IniBPJS 7Indikator performa • Angka Rujukan • Angka Kunjungan 1.Functional indicator: First Contact, Kontinuitas, Komprehensif dan Koordinasi 2.Clinical indicator a.Luaran kesehatan peserta b.Kepatuhan terhadap panduan klinis 3.Financial indicator: Angka Rujukan 9Besaran KapitasiBesaran fokus pada aspek kelengkapan sarana Besaran fokus pada besaran kapitasi dasar dan di-adjust dengan Community Rating by Class (CRC: sex dan umur) 10Audit MedisTidak dilakukanDilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan Lanjutan..

37 First Contact ( Kontak pertama) Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan Continuity ( Kontinuitas pelayanan) Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal Coordination ( Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager” Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya Comprehensiveness ( Komprehensif) Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif PPK I sebagai GateKeeper (Starfield B, 1998) 4 Fungsi pokok pelayanan primer

38 SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI PERPRES 12/2013 PASAL 39 (1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. BAGAIMANA PENENTUAN BESARAN KAPITASI DI FKTP?  BERDASARKAN KESEPAKATAN DENGAN ASOSIASI FASKES (ADINKES DAN PKFI) SESUAI KEPMENKES 455 TAHUN 2013  BERDASARKAN HASIL KREDENSIALING KETERSEDIAAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI DI FKTP BERAPA BESARANNYA? PERMENKES 69/2013 LAMPIRAN I Puskesmas : Rp – Rp RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktik Dokter dan Faskes yang setara : Rp – Rp Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000

39 SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI KAPAN DIBAYAR? Sistem pembayaran dimana biaya pelayanan kesehatan dibayar sebelum pelayanan kesehatan diberikan, paling lambat tanggal 15 bulan berjalan. BERAPA DIBAYAR?  Dibayar berdasarkan jumlah peserta terdaftar per bulan  Tidak dibayar berdasarkan jumlah peserta yang sakit CONTOH:  Puskesmas Madantika memiliki peserta JKN yang terdaftar sebanyak orang.  Besaran kapitasi Puskesmas Madantika adalah Rp 6.000,- per jiwa.  Jumlah kunjungan di Puskemas Madantika sebanyak 500 orang/bulan  Kapitasi yang dibayarkan kepada Puskesmas Madantika adalah = jumlah peserta x besaran kapitasi = orang x Rp 6.000,- = Rp  Kapitasi dibayarkan tanpa memperhitungkan banyaknya kunjungan

40 TIM PENENTU BESARAN KAPITASI 4 PILAR TIM KAPITASI KEMENKES ORGANISASI PROFESI AKADEMISI BPJSK BESARAN KAPITASI SESUAI PERMENKES 69/2013 OUTPUT:

41 MENGAPA KAPITASI?  MEMBERIKAN KEPASTIAN ANGGARAN KEPADA FKTP  MENDORONG FKTP UNTUK MELAKUKAN UPAYA PROMOTIF PREVENTIF SEHINGGA TARAF KESEHATAN PESERTA MENINGKAT  MENDORONG FKTP UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN

42 PERBEDAAN KAPITASI DENGAN TARIF PADA PASIEN UMUM (FEE FOR SERVICE) TARIF FEE FOR SERVICE  BESARANNYA DITENTUKAN BERDASARKAN SUMBER DAYA YANG DIPAKAI PER TINDAKAN/PENANGANAN. Contoh tarif pemeriksaan GDS Rp 10,000 terdiri dari harga reagen Rp 5.000, jasa medis Rp 2.500, biaya sarana Rp dan administrasi Rp 500,-.  DIBAYARKAN SETELAH FKTP MEMBERIKAN PELAYANAN  HANYA DIBAYARKAN JIKA PASIEN MENDAPATKAN PELAYANAN. KAPITASI  BESARANNYA DITENTUKAN BERDASARKAN SUMBER DAYA YANG DIPAKAI PER TINDAKAN/PELAYANAN DAN DISESUAIKAN DENGAN ANGKA PEMANFAATAN (UTILISASI) (DARI DATA SURVEY NASIONAL)  DIBAYARKAN SEBELUM FKTP MEMBERIKAN PELAYANAN (PRAUPAYA)  TETAP DIBAYARKAN WALAUPUN TIDAK ADA KUNJUNGAN (POPULASI SEHAT)

43 IDENTITAS FASKES BPJS

44 DATA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN NoFaskesSurabayaSidoarjoGresikJumlah 1.RS type A RS type B RS type C RS type D RS Khusus Klinik Utama1--1 Jumlah KETERANGAN : RS PEMERINTAH 9, RS SWASTA 25, RS TNI 7, RS POLRI 2

45 45 Sistem casemix adalah suatu sistem yang mengklasifikasikan episode penanganan pasien untuk membentuk group-group dimana tiap group memiliki kesamaan 1.katakteristik klinis 2.penggunaan sumber daya yang sama INA CBG’s SISTEM PEMBAYARAN FASKES LANJUTAN

46 CASE-MIX Karakter klinis antara lain:  Diagnosa utama  Diagnosa penyerta dan penyulit  Tingkat keparahan (severitas)  Adanya tindakan medis Sumber daya antara lain:  Akomodasi, biaya listrik  Makanan  Obat dan bahan medis habis pakai  Penunjang diagnostik  Hal lain yang digunakan dalam penanganan pasien

47 PEMBENTUK TARIF CASEMIX COSTING CLINICAL PATHWAY IT CODING

48 SISTEM RUJUKAN BERJENJANG Tersier : pelayanan kesehatan subspesialis oleh dokter subspesialis Sekunder : pelayanan kesehatan spesialistik oleh dokter spesialis Primer : pelayanan kesehatan dasar oleh faskes tingkat pertama Kasus yang sudah ditegakkan diagnosis & rencana terapinya, merupakan pelayanan berulang dan hanya tersedia di fasker tersier

49 AGENDA Sosialisasi

50 Sosialisasi JKN-BPJS Kesehatan di lingkungan TNI

51 Sosialisasi JKN-BPJS Kesehatan kepada Peserta

52 Sosialisasi JKN-BPJS Kesehatan di lingkungan MUSPIDA

53 Koordinasi sinergi BPJS dengan Faskes Pertama

54 Koordinasi sinergi BPJS dengan Faskes Lanjutan

55 AGENDA Hambatan & Harapan

56 Kondisi Saat Ini •Pemanfaatan dana kapitasi yg belum optimal •Aplikasi P-care belum dimanfaatkan secara maksimal •Belum ada panduan klinis untuk penatalaksanaan 144 Dx yang harus selesai di FKTP •Ratio rujukan di beberapa FKTP masih tinggi •Jumlah dokter di beberapa Puskesmas hanya 1 dan ada yang belum mempunyai dokter gigi •Belum semua FKTP membuat jejaring, khususnya jejaring bidan Faskes Pertama

57 •Belum semua pihak memiliki pemahanan yang sama tentang Ina Cbg’s •Kesiapan RSutk risk sharing masih rendah •Kapasitas ruangan belum memadai •Standardisasi RS sesuai tipe (SDM, SDS) •Besaran tarif Ina Cbg’s per type RS Faskes Rujukan (RS) Kondisi Saat Ini

58 •Standarisasi Faskes (sarana, prasarana, SDM) •Optimalisasi peran dan komitmen semua elemen terkait pelaksanaan JKN •Optimalisasi peran FKTP sbg Gate Keeper •Dukungan SDS dan SDM dari pemerintah thd Puskesmas dan RS •Optimalisasi fungsi pengawasan thd pelaksanaan JKN Tantangan & Harapan

59 AGENDA Informasi & Penanganan Keluhan

60 INFORMASI DAN KELUHAN 1.Hallo BPJS Kesehatan : (021) Hotline Service Kantor Cabang : Layanan Kepesertaan & Pemasaran : Layanan Primer : Layanan Rujukan : Layanan informasi (>21.00) : korporat/KC : 2.SMS Gateway : Format : Noka XXXXXXXXXXXXX 3.Alamat Kantor Cabang : Jl. Dharmahusada Indah No. 2 Surabaya 4.No Telp kantor cabang : Hallo BPJS Kesehatan : (021) Hotline Service Kantor Cabang : Layanan Kepesertaan & Pemasaran : Layanan Primer : Layanan Rujukan : Layanan informasi (>21.00) : korporat/KC : 2.SMS Gateway : Format : Noka XXXXXXXXXXXXX 3.Alamat Kantor Cabang : Jl. Dharmahusada Indah No. 2 Surabaya 4.No Telp kantor cabang :

61 PT. Askes (Persero) Telepon Reguler/Fixed Line : langsung tekan Telepon Seluler Setiap hari kerja (Senin s.d Jumat) pukul s.d WIB HALLO BPJS KESEHATAN

62 UNIT PENGADUAN

63 JKN..... Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik


Download ppt "Www.bpjs-kesehatan.go.id dr. I Made Puja Yasa, AAK Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google