Peningkatan Trans Aminase Trans Aminase meningkat Obat (OAT) Alkohol Bakteri Imun Virus ↑

Hepatitis Kronis Hepatitis Akut TRANS AMINASE MENINGKAT Sirosis Metastase Hepatitis Akut DILI Deasease Dengue Hepatitis Leptospirosis Hepatitis Typoid Hepatitis TB Hepatitis virus A/B/C Hepatitis Lupoid Virus Hepatitis

Sistem Bilier http://humananatomylesson.com/anatomy-of-the-biliary-system/

Gangguan Sistem Bilier Virus Bakteri (M TB) Alkohol Obat (OAT) Imun Inflamasi Hepar Bilirubin Direk Gangguan Bilier Bilirubin Direk Alkali phospatase IKTERIK

Hepatobiliary tuberculosis dr. Paulus Kusnanto SpPD-KGEH Sub Divisi Gastroenterohepatologi FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta  

PENDAHULUAN

 Mengacu keterlibatan hepar, bilier maupun sistem hepatobilier TB Hepatobilier adalah manifestasi yang jarang pada infeksi Mycobacterium tuberculosis (MTb)  Mengacu keterlibatan hepar, bilier maupun sistem hepatobilier Manifestasi hepar tuberkulosa Protean, dan terminologi di literatur yang digunakan untuk mendskripsikan system hepatobilier yang terlibat dengan TB antara lain pseudotumor TB, kolangitis TB, abses liver TB, hepatitis TB.

Lokal TB milier Tuberkuloma Bentuk umum dari TB liver Keterlibatan fokal dalam bentuk kompleks primer tuberkulosa dengan kaseosa dari gabungan limfonodi hilar hepar Keterlibatan limfonodi  sumber penyebaran sistemik TB milier Bentuk umum dari TB liver 50-80% terjadi pada pasien yang meninggal akibat TB paru Tuberkuloma Terjadi akibat perluasan fokal atau tuberkel milier Nodul Ø 1-4 cm Khas : kalsifikasi yang melekat

CIRI EPIDEMIOLOGIS

Prevalensi tinggi TB sekitar (95% di negara berkembang)  dipengaruhi banyaknya imigran dari negara prevalensi TB, penyalahgunaan obat-obatan. HIV TB abdomen jarang terjadi, terdiri dari 3,5% TB di luar paru, dan TB hepatobilier sangat jarang ditemukan pada pasien TB abdomen. TB hepatic kadang meyerupai gejala hepatic atau non-hepatic diagnosis dengan biopsi (karena kurangnya literatur) atau autopsi

TB hepatik ditemui lebih sering di negara-negara Asia  Filipina. Afrika Selatan TB hepar hanya menyumbang 1,2% dari semua kasus TB yang didiagnosis di rumah sakit Taiwan Selatan dari 1.251 pasien dengan TB, 10 TB hepatobilier termasuk 4 kasus TB hati terisolasi. TB hepatik ditemui lebih sering di negara-negara Asia  Filipina.

TB hepatobilier lebih sering terjadi pada laki-laki Rasio laki-laki terhadap perempuan 2: 1 Tidak ada kelompok usia tertentu namun menurut satu penelitian, mayoritas pasien termasuk dalam rentang usia 11-50 tahun.

PATOGENESIS

Prenatal dan perinatal Postnatal Vena umbilikus atau cairan amnion Penyebaran hematogen TB plasenta ibu hamil TB milier melalui a. hepatica, terjadi pada fase intermiten TB kompleks melalui vena porta

PATOLOGI

Hepar merespon dengan pembentukan granuloma TB milier, menunjukkan kasus sentral dan nekrosis fibrinoid. Di pinggiran, corona sel epitheloid dengan diameter variabel ditemukan, di mana terdapat sel raksasa Langhans.

Tuberkel granulomatosa ini dikelilingi oleh limfosit sering ditemukan di daerah periportal Tuberkel granulamatosa atau kompleks tuberkulosis primer pada TB lokal bergabung membentuk tuberkuloma. Mereka tampak seperti nodul dengan diameter 1-4 cm. Kalsifikasi melekat adalah ciri khas tuberkulosis dan mereka menjadi encapsulated dalam perjalanan waktu. Nodul ini terkadang merupakan sumber penyebaran hematogenik

MANIFESTASI KLINIS

Gejala ekstrahepatik (tabel 1) Intrahepatik biasanya asimptomatik

SEKUEL DAN KOMPLIKASI

Kolangitis Tb dengan striktur saluran empedu Nodul TB Menuju saluran empedu Bakteri tuberkulum dan nekrosis caseous pada nodul TB Rongga dan abses TB atau abses gravitasi atau TB hepar pseudotumoral Kompresi V.Porta oleh KGB Hipertensi Porta Jaringan parut pada beberapa tuberkel atau fokus difusi kecil TB pseudosirosis

Amyloidosis hepar sekunder Syok sepsis dengan Multi organ failure Hepatic failure Syok sepsis dengan Multi organ failure Tuberculosis

DIAGNOSIS

tidak bersifat diagnostik Aspartat aminotransferase Alanin amjnotransferase Alkali Fosfatase Gamma GT Rasio protein total : albumin-globulin Tes fungsi liver Tidak spesifik dan tidak bersifat diagnostik Lesi dengan tingkat kepadatan rendah, terpusat, low density karena nekrosis kaseosa dengan slight enhancing di tepi sesuai dengan jaringan granulasi di sekitarnya Gambaran kalsifikasi CT scan Tes fungsi hati termasuk aspartate aminotransferase, alanin aminotransferase, alkaline phosphatase, gamma- glutamyltranspeptidase, rasio total protein dan albumin-globulin, walaupun ditemukan meningkat pada 30-80% pasien, tidak spesifik dan tidak bersifat diagnostic bagi TB hepatobilier.11 Peningkatan alkali fosfatase : proses infiltrative hepatik

Tidak direkomendasikan Gambaran kelenjar hypoechoic dan massa kompleks, baik soliter atau multiple Sulit dibedakan dengan keganasan USG Tidak direkomendasikan MRI Tes fungsi hati termasuk aspartate aminotransferase, alanin aminotransferase, alkaline phosphatase, gamma- glutamyltranspeptidase, rasio total protein dan albumin-globulin, walaupun ditemukan meningkat pada 30-80% pasien, tidak spesifik dan tidak bersifat diagnostic bagi TB hepatobilier.11 Peningkatan alkali fosfatase : proses infiltrative hepatik

Diagnosis akhir bergantung pada bukti histopatologis granuloma kasein atau demonstrasi basil asam cepat (AFB) pada noda atau kultur spesimen biopsi. Adanya basil tuberkulum di jaringan hati, baik secara langsung atau dengan biakan. Pembentukan granuloma epithelioid pada TB hati dapat ditunjukkan pada 80-100% kasus

Tingkat keberhasilan 100% untuk mereka yang memiliki diagnosis TB definitif (mereka yang memiliki granuloma kasein) dan tingkat keberhasilan 78% untuk mereka yang memiliki dugaan diagnosis TB hepatobilier, Alcantra Payiawall Diusulkan bersedia atau tidak menganjurkan agar laparoskopi dikombinasikan dengan biopsi hati Alvarez et al11 Temuan ERCP pada 26 pasien dengan TB hepatibilier yang mengalami ikterus obstruktif Alvarez et al11

PENGOBATAN

Pengobatan TB hepatobilier sama dengan lesi TB ekstrapulmoner lainnya. Fourfold combination (2-4 bulan): Isoniazid (5 mg / kg BB / hari) Rifampisin (10 mg / kg BB / hari) Pirazinamid (30 mg / kg BB / hari) Etambutol (20 mg / kg BB / hari) Hepatotoksisistas OAT, terutama isoniazid  potensi letal Rekomendasi The American Thoracic Society (ATS) : Pemantauan ALT serum yang lebih pada pasien yang mengonsumsi alkohol, memakai obat hepatotoksik bersamaan, mengidap HIV, memiliki baseline ALT yang abnormal, atau penyakit hati yang sudah ada sebelumnya atau hepatitis virus, memiliki riwayat hepatitis isoniazid sebelumnya, sedang hamil, atau berada dalam 3 bulan postpartum.32

Alvarez et al : Respon klinis yang baik dengan penggunaan OAT standar pada 67% kasus  hilangnya sakit perut, demam, peningkatan nafsu makan, penambahan berat badan, dan pengurangan ukuran hati. Essop et al  INH dan rifampisin digunakan bersamaan, tingkat kematian secara signifikan lebih rendah daripada mereka yang menggunakan regimen yang mengandung non rifampisin (0% vs 17-50%). Respon klinis yang baik juga telah dilaporkan pada abses hati tuberkulosis setelah aspirasi perkutan dan drainase abses ditambah OAT. Wei-Chen et al : 2 pasien dengan pseudotumor TB soliter menerima hepatektomi kiri. Dalam sebuah penelitian oleh Xing et al , 8 pasien pseudotumor TB hepatik menerima segmentektomi atau hepatektomi.

Kematian kumulatif untuk TB hati berkisar antara 15% dan 42%. Hampir 50% kematian dalam penelitian di Filipina disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan sepertiga lainnya akibat varises esofagus yang pecah karena sirosis terkait. Prognosis buruk adalah: TB militer, terapi steroid bersamaan, usia kurang dari 20, cachexia, HIV, sirosis terkait dan hepatic failure. Penulis melaporkan bahwa dari 4 pasien, 1 pasien dengan TB militan meninggal karena syok septik dan gagal napas sementara 3 pasien lainnya sembuh dengan baik dengan pengobatan standar.

PENUTUP

TB hepatobilier adalah manifestasi ekstrapulmoner langka dari infeksi Mycobacterium tuberculosis. Bentuk TB hepatobilier : lokal, milier, dan tuberkulosis atau granulomatosa TB hepar. Diagnosis mungkin tidak sering dilakukan sebelum operasi dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologis dalam bentuk lokal (fokal dan tubular). Dalam kasus kecurigaan pra-operasi, uji PCR sangat membantu dalam diagnosis. Pengobatan yang disarankan adalah terapi fourfold dengan OAT dan prognosisnya baik.

TERIMAKASIH