Tetralogi fallot Presentasi Kasus Davrina Rianda

Presentasi berjudul: "Tetralogi fallot Presentasi Kasus Davrina Rianda"— Transcript presentasi:

1 Tetralogi fallot Presentasi Kasus Davrina Rianda
Modul Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

2 Tetralogi Fallot ILUSTRASI KASUS

3 Tetralogi Fallot ANAMNESIS

4 Identitas Nama : An. DNH Caretaker : Ibu (Ny. TR)
Nama orangtua : Ny. TR Usia Ibu : 41 tahun NRM : Pendidikan : SMP TL : 28 Maret 2013 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Usia : 11 bulan 14 hari Kebangsaan : Indonesia J.Kelamin : Perempuan Pembayaran : Jamkesda Alamat : Pekanbaru Agama : Islam Suku : Jawa Tgl. Masuk : 11/3/14 Tgl. Pemeriksaan : 12/3/14

5 Keluhan Utama Biru saat beraktivitas sejak usia 1 bulan (10 bulan SMRS) (Rujukan dari RS Pekanbaru untuk kateterisasi)

6 Riwayat Penyakit Sekarang
11 bulan SMRS Saat lahir, pasien langsung menangis dan belum muncul biru. Pada pasien didapatkan atresia ani, sehingga tidak dilakukan IMD. Pasien masuk ICU setelah lahir. Dua hari setelah lahir, pasien menjalani kolostomi. Pasien juga dikatakan mengalami gangguan jantung. Operasi untuk atresia ani direncanakan setelah gangguan jantung teratasi. Sepulang dari ICU, ibu pasien mengeluhkan pasien hanya sedikit minum ASI, frekuensi 3x/hari. Pasien tampak kelelahan setelah mulai minum ASI sehingga sering berhenti di tengah-tengah saat minum ASI. 10 bulan SMRS Muncul kebiruan pada kuku, ujung hidung, bibir, dan pada kulit di bahian bawah mata saat pasien menangis atau berada dalam kondisi dingin. Tidak tampak sesak pada pasien. Kebiruan hilang dengan sendirinya setelah pasien berhenti menangis, atau dihangatkan dengan selimut. Pasien dibawa berobat ke dokter jantung di Pekanbaru, dirujuk ke RSCM. Karena keterbatasan biaya, ibu pasien menunda ke RSCM. Pasien kontrol rutin ke dokter anak dan dokter jantung di RS Pekanbaru. Selama kontrol, tidak terdapat obat tertentu yang harus diminum secara teratur.

7 Riwayat Penyakit Sekarang
5 bulan SMRS Pasien dibawa ke RSCM, dilakukan echocardiography, dikatakan mengalami tetralogy of Fallot. Saat itu, pasien disarankan menjalani operasi ketika mencapai usia 11 bulan. Pasien kembali ke RS Pekanbaru dan kontrol rutin kembali. Selama kontrol, tidak ada obat tertentu. 4 bulan SMRS Pasien sering mengalami demam ringan. Pasien sempat mengalami demam hingga 40oC, tidak disertai kejang, batuk, maupun pilek. Pasien segera dibawa ke Puskesmas, diberikan amoksisilin dan obat penurun panas, keluhan membaik. 3 bulan SMRS Durasi munculnya biru semakin lama. Kebiruan muncul 1x/bulan dengan durasi 3 jam. Muncul saat beraktivitas ringan, hilang jika ibu pasien menggendong dan memeluk pasien dengan posisi pasien meringkuk.

8 Riwayat Penyakit Sekarang
Saat pemeriksaan, pasien rawat inap hari ke-2. Pasien meminum susu formula (150 cc tiap 3-4 jam); bubur Milna dengan frekuensi 2x/hari, habis sebanyak 8 sendok teh. Pasien ganti pampers sebanyak 3x/hari, tidak terdapat BAK hijau. Riwayat sesak, sering tersedak, batuk dan pilek berulang, muntah, kuning, kejang, demam saat ini disangkal. Hari Pemeriksaan

9 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
Sejak 2 hari setelah lahir Pasien didiagnosis mengalami atresia ani. Pada pasien, riwayat BAK hijau, perut membuncit, muntah disangkal. Pada pasien dilakukan kolostomi, dengan rencana PSARP setelah gangguan jantung teratasi. Pasien rutin dibawa untuk kontrol ke RS Pekanbaru setiap bulan untuk pemantauan stoma. Saat pasien berusia 4 bulan Pasien didiagnosis mengalami Sindrom Down oleh dokter anak di RS Pekanbaru Saat ini menjalani fisioterapi di RSCM Riwayat Penyakit Keluarga Tidak didapatkan anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan alergi disangkal.

10 Riwayat Tumbuh Kembang
Riwayat Kehamilan Ibu pasien mengandung saat usia 40 tahun. Sakit selama kehamilan, konsumsi jamu-jamuan, konsumsi obat-obatan disangkal. Ibu pasien tidak pernah kontrol untuk kehamilannya dan tidak pernah menjalani USG selama hamil. Riwayat Kelahiran Lahir spontan dengan berat lahir 2,8 kg dan panjang yang tidak diketahui ibu pasien. Pasien lahir di bidan saat usia kehamilan 37 minggu 3 hari. Pasien langsung menangis, tampak kemerahan, bergerak aktif, dan tidak terdapat biru maupun kuning sejak lahir. Riwayat Tumbuh Kembang Pasien mulai membalikkan badan (tengkurap, telentang) saat usia 6 bulan. Pasien dapat menegakkan kepala usia 10 bulan. Saat ini, pasien hanya bisa berucap “da-da” Pasien belum dapat merangkak, duduk, dan berdiri saat ini

11 Riwayat Nutrisi Usia 3 hari – 4 bulan Usia 11 bulan (saat ini)
ASI saja Saat usia 3 bulan, BB pasien turun hingga 2,5 kg (2,8 kg  2,5 kg). Pasien dikatakan mengalami gizi kurang dan dibawa ke dokter anak di RS Pekanbaru. Pasien disarankan untuk diberikan susu formula SGM sebanyak 60 cc tiap 2 jam. Diberikan susu melalui sendok oleh ibu pasien. Dalam 1 bulan, BB pasien naik hingga 3,4 kg. Usia 4 bulan – 6 bulan Susu formula SGM sebanyak 60 cc tiap 2 jam Pasien tidak diberikan ASI, karena ASI susah keluar dan pasien hanya minum sedikit. Usia 6 bulan – 11 bulan Susu formula sebanyak 120 cc per 3-4 jam Usia 11 bulan (saat ini) Susu formula sebanyak 150 cc per 3-4 jam Bubur Milna 2x/hari, 8 sendok the tiap makan Pasien tidak mengonsumsi buah, jus, maupun snack

12 Riwayat Imunisasi Riwayat Sosial
Pasien belum pernah diimunisasi. Ibu pasien mengatakan takut memberikan imunisasi pada pasien, karena takut muncul demam setelah pemberian imunisasi. Riwayat Sosial Pasien saat ini tinggal bersama kedua orang tua dan kelima kakaknya. Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara.

13 Tetralogi Fallot PEMERIKSAAN FISIK

14 Pemeriksaan Fisik (12 Maret 2014)
Kesadaran : Kompos mentis Appearance : tampak sakit sedang, tampak sianosis pada kuku tangan, kuku kaki, dan bibir, menangis kuat Antropometri Berat = 6,8 Kg; Panjang badan = 70 cm; Lingkar kepala = 45 cm Status Nutrisi  Weight/age = Z-score -2SD sampai -3SD; Length/age = Z-score 0SD sampai -2SD; weight/length = Z-score -2 SD sampai -3SD; Head Circumferance/age = Z-score 0SD sampai +1SD. Kesimpulan: gizi kurang (wasted), flat growth, dan normosefali. Tekanan darah 100/60 mmHg Nadi 125 kali/menit, isi cukup, reguler (sama di keempat ekstremitas) Nafas 25 kali/menit, reguler Suhu 36,2o C

15 Pemeriksaan Fisik (12 Maret 2014)
Kepala Normocefal, tidak ada deformitas, rambut hitam dan tidak mudah dicabut, tampak sianosis pada bibir, ubun-ubun belum tertutup, fasies mongolian, low set ear (-), napas cuping hidung (-) Mata Konjungtiva pucat -/-; sklera ikterik -/-; pupil bulat ditengah, isokor 3 mm / 3mm; refleks cahaya langsung +/+; refleks cahaya tidak langsung +/+ Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, JVP kesan tidak meningkat Paru I : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, tidak ada venektasi, tidak tampak benjolan; P : Fremitus kiri dan kanan simetris; P : sonor dikedua lapang paru; A : vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Jantung I : iktus kordis tidak tampak; P: iktus kordis teraba pada linea midklavikula sinistra; A : bunyi jantung I normal, bunyi jantung II tunggal, Ejection Sistolic Murmur grade 4/6 punctum maximum pada pulmonal, gallop tidak ada

16 Pemeriksaan Fisik (12 Maret 2014)
Abdomen Datar, lemas, hati dan limpa tidak teraba, bising usus normal (4x/menit) Terdapat stoma vital (+), tidak tampak fistula, prolaps, maupun retraksi, pus (-), produksi feses (+) tidak terdapat darah Ekstremitas Kuku-kuku jari tangan dan kaki tampak sianosis, akral hangat, CRT tidak dapat dinilai, clubbing finger (+) Punggung Spina bifida (-) Genitalia dan Anus Tidak tampak sinekia pada labia mayora maupun minora, tidak terdapat phallus, anal dimple (+)

17 Pemeriksaan Fisik (12 Maret 2014)

18 Diagnosis kerja

19 Biru saat beraktivitas sejak usia 1 bulan
Sianosis: Tipe Sentral

20 Sianosis Sentral Sianosis Sentral Kardiak Right to left shunts
Nonkardiak Hipoventilasi Hypoxic Ischemic Encephalopathy Intracranial Hemorrhage Seizure Penyakit Pulmonal RDS Abnormalitas kongenital Impaired alveolar-arterial diffusion Penyakit Hemoglobin Methemoglobinemia

21 Sianosis Sentral: Kardiak
Etiologi: Kardiak Sianosis Sentral: Kardiak Hipoventilasi Penurunan kesadaran Riwayat trauma kepala Kejang Penyakit pulmonal Distres pernapasan Bunyi napas tambahan Penyakit Hemoglobin Faktor risiko: paparan stres oksigen, anestesi topikal, antibiotik sulfonamid, metoklopramid, nitrit oksigen inhalasi PO2 normal Kardiak Murmur pada auskultasi PO2 turun Altman, Carolyn A. Congenital heart disease (CHD) in the newborn: Presentation and screening for crticial CHD. Diakses pada Senin, 17 Maret Diunduh dari: Sasidharan P. An approach to diagnosis and management of cyanosis and tachypnea in term infants. Pediatr Clin N Am. 2004; 51:

22 Sianosis Sentral: Kardiak
Etiologi: Kardiak Sianosis Sentral: Kardiak Lee JY. Clinical presentations of critical cardiac defects in the newborn: Decision making and initial management. Korean J Pediatr Jun;53(6):

23 Sianosis Sentral – Kardiak: ToF
Balderas. Cyanotic Heart Disease.

24 Sianosis Sentral – Kardiak: ToF
Diagnosis: Tetralogi of Fallot Sianosis Sentral – Kardiak: ToF Ebstein Anomaly Tetralogy of Fallot Toronto Notes 2012.

25 Tetralogi fallot Defek jantung kongenital 3:10.000 kelahiran
Ventricular septal defect (VSD) yang besar Adanya obstruksi pada right ventricular outflow tract (RVOT) Adanya right ventricle hypertrophy (RVH) Aorta yang overriding *Minimal memenuhi 2 dari 4 kriteria Bailliard F, Anderson RH. Tetralogy of fallot. Orphanet Journal of rare Disease. 2009; 4(2): 1-10. Bhimji S. Tetralogy of fallot. Diakses pada Senin, 17 Maret Diunduh dari: Park MK. Pediatric cardiology for practicioners, 4th ed. Philadelphia: Mosby; [e-book]

26 Webb GD, Smallhorn JF, Therrien J, Redigton AN
Webb GD, Smallhorn JF, Therrien J, Redigton AN. Congenital Disease dalam Braunwald’s Heart Disease, 9th ed. Philadephia: Elsevier Saunders; [ebook].

27 Risiko rekurensi di keluarga: 3%
Etiologi Trisomi 21 Trisomi 18 Trisomi 13 Mikrodelesikromosom 22 Sindrom DiGeorge Risiko rekurensi di keluarga: 3% Faktor risiko: asam retinoat pada trimester pertama, DM tidak terkontrol, fenilketonuria Bailliard F, Anderson RH. Tetralogy of fallot. Orphanet Journal of rare Disease. 2009; 4(2): 1-10.

28 Gambaran Tetralogi Fallot
Bailliard F, Anderson RH. Tetralogy of fallot. Orphanet Journal of rare Disease. 2009; 4(2): Webb GD, Smallhorn JF, Therrien J, Redigton AN. Congenital Disease dalam Braunwald’s Heart Disease, 9th ed. Philadephia: Elsevier Saunders; [ebook].

29 Embriogenesis Tuba bakal jantung
Trunkus arteriosus Bulbus kordis Trunkus arteriosus akan mengalami perputaran 180o Tumbuh ke arah bawah, menuju bulbus kordis Memisahkan aorta dengan arteri pulmonal Terjadi deviasi ke arah anterior Kondisi patologis Deviasi antero-sefalad pada pembentukan lubang septum ventrikular trabekulasi septoparietal yang hipertrofi Tetralogi Fallot VSD, overriding aorta Obstruksi RVOT Konsekuensi hemodinamik  hipertrofi ventrikel kanan Park MK. Pediatric cardiology for practicioners, 4th ed. Philadelphia: Mosby; [e-book] Apitz C, Webb GD, Redlinton AN. Tetralogy of fallot. The Lancet. 2009; 174:

30 Winn KJ. The pathogenesis of tetralogy of fallot.

31 Bailliard F, Anderson RH. Tetralogy of fallot
Bailliard F, Anderson RH. Tetralogy of fallot. Orphanet Journal of rare Disease. 2009; 4(2): 1-10.

32 Karakteristik ToF VSD besar Overriding Aorta RVH Obstruksi RVOT
Malalignment outlet septum ventrikel bagian muskular Batas posteoinferior lubang: Perimembranosa Double-outlet right ventricle Obstruksi RVOT Deviasi antero-sefalad + trabekulasi septoparietal Obstruksi dapat meningkat dengan: Katekolamin Volume intravaskular yang menurun Aliran darah ke paru dibantu oleh: PDA Arteri kolateral aortopulmoner dari aorta Overriding Aorta Displacement outlet  malilgnment ke ventrikel kanan Beban volume kronik  dilatasi pada dasar aorta RVH Konsekuensi hemodinamik Bailliard F, Anderson RH. Tetralogy of fallot. Orphanet Journal of rare Disease. 2009; 4(2): 1-10. Park MK. Pediatric cardiology for practicioners, 4th ed. Philadelphia: Mosby; [e-book]

33 Sesak saat beraktivitas, squatting, hypoxic spell
Anamnesis dan PF Biru Langsung setelah lahir  atresia pulmonal Bergantung pada PDA  menutup dalam beberapa jam  kegagalan sirkulasi/sianosis meningkat Gradual  stenosis yang memberat Sesak saat beraktivitas, squatting, hypoxic spell Clubbing finger Kulit biru kehitaman Auskultasi: Tap pada ventrikel kanan  sepanjang garis sternal kanan Systolic thrill  sternal kiri bagian atas dan tengah Ejection systolic  garis sternal kiri atas dan tengah Continuus murmur  PDA Holosistolik  VSD small shunt Park MK. Pediatric cardiology for practicioners, 4th ed. Philadelphia: Mosby; [e-book]

34 Hypoxic Spell hiperpnea paroksismal (respirasi dalam dan cepat), iritabilitas dan prolonged crying, sianosis yang bertambah, dan menurunnya intensitas murmur jantung karena absennya aliran antegrade yang melewati jalur RVOT. Park MK. Pediatric cardiology for practicioners, 4th ed. Philadelphia: Mosby; [e-book]

35 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tetralogi Fallot PEMERIKSAAN PENUNJANG

36 Pemeriksaan Penunjang
USG Obstetrik, EKG Fetal EKG Foto X-Ray Ekokardiografi Park MK. Pediatric cardiology for practicioners, 4th ed. Philadelphia: Mosby; [e-book]

37 Pemeriksaan Laboratorium
Polisitemia Tidak terdapat defisiensi besi

38 Pemeriksaan EKG ToF Right Axis Deviation  pada ToF sianosis
QRS normal  pada pasien asianosis Right ventricular hypertrophy Hipertrofi ventrikel bilateral Hipertrofi atrium kanan Park MK. Pediatric cardiology for practicioners, 4th ed. Philadelphia: Mosby; [e-book]

39 Hasil EKG (2 Maret 2014) Sinus rhythm, QRS rate 125x/menit, QRS normal, PR interval normal, ST-T changes (-), right axis deviation (+)

40 Foto X-Ray ToF Ukuran jantung normal/lebih kecil dari normal
Corakan vaskular pulmonal cenderung menurun Lapang paru yang “hitam”  atresia pulmonal Boot shaped appearance Pembesaran atrium kanan & arkus aorta kanan Park MK. Pediatric cardiology for practicioners, 4th ed. Philadelphia: Mosby; [e-book]

41 Hasil Rontgen (2 Maret 2014) Jaringan lunak tidak ada emfisa
Tulang costae tidak melebar Tidak terdapat deviasi trakea Sudut kostofrenikus kanan dan kiri lancip Corakan bronkovaskular tidak meningkat CTR <50% Tidak terdapat gambaran “boot shaped”

42 Ekokardiografi RoF Long-axis view VSD perimembranosa Overriding Aorta
Short-axis view RVOT Katup pulmonal Anulus pulmonal Arteri pulmonal utama Doppler Pekiraan gradien tekanan pada daerah obstruksi Distribusi arteri koroner yang anomali Park MK. Pediatric cardiology for practicioners, 4th ed. Philadelphia: Mosby; [e-book]

43 Bailliard F, Anderson RH. Tetralogy of fallot
Bailliard F, Anderson RH. Tetralogy of fallot. Orphanet Journal of rare Disease. 2009; 4(2): 1-10.

44 Hasil Ekokardiografi (14 Februari 2014)
Atrial situs solitus Large perimembranous VSD (RL shunts) AV concordance Overriding aorta ± 50% Normal systemic and pulmonary venous drainage Confluent PA’s (RPA 6 mm, LPA 3 mm) Left aortic arch, laminar flow across Dilated RA-RV Well-contracting ventricles, no paradoxical movement seen PFO R to L shunt TR (PG 23 mmHg) No pericardial effusion seen Severe infundibulary pulmonary stenosis (PG 69 mmHg) Colateral Kesimpulan: Tetralogy of Fallot, smallish LPA PFO Colateral

45

46

47 Kateterisasi RFA & LFA, Plebotomi ± 40 cm (12 Maret 2014)
Vena innominate (+), P-LSV C (-) RV grafi (LAO 20, CRAN 30) Tampak pulmonal stenosis infundibular dan supravalular berat Overriding aorta Confluent PA Ø RPA 7,09 mm; LPA 9,01 mm LV grafi: Tampak VSD Good LV Size Aortografi: Two ostium corronary artery Left aortic arch Tidak ada PDA Minimal kolateral Tidak ada koartasio aorta Ø Aorta desendens: 11,41 mm

48 Kateterisasi RFA & LFA, Plebotomi ± 40 cm (12 Maret 2014)
Studi Hemodinamik Half Size: 6,5 McGoon Ratio: 1,41 Nakata Index: 277 Waktu prosedur: 45 menit Waktu fuloroskopi: 3,4 menit Kesimpulan: Tetralogy of Fallot Confluent PA Normal Coronary Artery No PDA Minimal collateral

49 Tetralogi Fallot DIAGNOSIS

50 Assessment VATER Vertebral anomalies Anal atresia Cardiac defects
Tracheoesophageal fistula Renal & radial anomalies Limb defects Simona P, Gluffire M. Esophageal atresia in newborns: a wide spectrum from the isolated forms to a full VACTERL phenotype. Ital J Pediatr. 2013; 39(1): 1-8.

51 DIAGNOSIS Tetralogy of Fallot Patent Foramen Ovale Sindrom Down
Atresia Ani post-kolostomi Gizi kurang

52 Kurva Berat Badan/Usia Pasien

53 Tetralogi Fallot tatalaksana

54 Tatalaksana Observasi keadaan umum, hemodinamik, perdarahan pascakateterisasi Awasi perdarahan pada bekas kanulasi di inguinal kanan Total koreksi Diet on demand (kebutuhan cairan: NS 680 cc/hari) Injeksi cefazolin 100 mg IV (3 dosis) Parasetamol 100 mg PO (bila perlu) Propanolol 4 8 jam PO (obat pulang) Imobilisasi ± 4 jam Fisioterapi Edukasi mengenai imunisasi dan nutrisi Follow-up jangka panjang dilakukan setiap 6 – 12 bulan

55 Tatalaksana Farmakologi Pada Pasien
Injeksi cefazolin 100 mg IV (3 dosis) Parasetamol 100 mg PO (bila perlu) Propanolol 4 8 jam PO (obat pulang)

56 Tatalaksana Farmakologi
Tatalaksana hypoxic spell Knee-to-chest Oksigen Morfin 0,1-0,2 mg/kg IM Propanolol oral dengan dosis 0,5 – 1,5 mg/kg tiap 6 jam Kristaloid bolus IV cepat: ml/kg Intervensi pembedahan Profilaksis antibiotik subacute bacterial endocarditis Preparat besi

57 Knee to Chest Position Starship children’s health clinical guideline. Tetralogy of fallot hypercyanotic spells.

58 Terapi Pembedahan Pada Pasien
Koreksi Total

59 Pendekatan Pembedahan
Park MK. Pediatric cardiology for practicioners, 4th ed. Philadelphia: Mosby; [e-book]

60 Terapi Pembedahan Palliative Shunt
Neonatus dengan ToF dan atresia pulmonal Bayi dengan anulus pulmonal hipolastik yang membutuhkan transannular patch untuk perbaikan komplit Anak dengan arteri pulmonal hipoplastik Anatomi arteri koroner yang menyulitkan koreksi primer Bayi dengan usia di bawah 3-4 bulan yang mengalami hypoxic spell yang tidak tertangani dengan pengobatam Bayi dengan berat kurang dari 2,5 kg Koreksi Total Saturasi oksigen kurang dari 75% - 80%. Munculnya hypoxic spell merupakan pertimbangan utama indikasi operasi Bayi simtomatik dengan anatomi RVOT dan atresia pulmonal dapat menjalani pembedahan korektif pada usia 3 – 4 bulan Bayi sianotik ringan yang memiliki riwayat pembedahan shunt Anomali arteri koroner dapat menjalani pembedahan setelah usia 1 tahun

61 Shunt Koreksi Total Park MK. Pediatric cardiology for practicioners, 4th ed. Philadelphia: Mosby; [e-book]

62 Operasi Definitif ToF Penutupan VSD Reseksi RVOT Valvulotomi
Webb GD, Smallhorn JF, Therrien J, Redigton AN. Congenital Disease dalam Braunwald’s Heart Disease, 9th ed. Philadephia: Elsevier Saunders; [ebook].

63 Follow Up Paska Pembedahan
Follow up jangka panjang setiap 6-12 bulan VSD residual Obstruksi residual dari RVOT Obsrtuksi residual dari arteri pulmonal Aritmia Gangguan konduksi Terutama pada pasien dengan: Regurgitasi katup pulmonal Blokade jantung Subacute bacterial endocarditis Aritmia (takikardia ventrikel)  akibat hipertrofi ventrikel kanan yang persisten Pusing Pingsan palpitasi Cari: Park MK. Pediatric cardiology for practicioners, 4th ed. Philadelphia: Mosby; [e-book]

64 Tatalaksana Lainnya Sindrom Down Atresia Ani post-kolostomi
Fisioterapi  gangguan perkembangan Dapat berkaitan dengan kekurangan oksigen secara sistemik pada pasien ToF Occupational therapy ADL mandiri Atresia Ani post-kolostomi Perawatan kolostomi Posterosagital Anorectoplasty Gizi kurang Pertahankan pola makan sesuai kebutuhan kalori 910 kkal/hari Kontrol BB rutin Imunisasi Edukasi mengenai KIPI Catch up immunization

65 Tetralogi Fallot PROGNOSIS

66 Prognosis Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad sanactionam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad malam

67 Terima kasih

68 Pertanyaan ToF  bidirectional
Saat lahir  bisa dideteksi dengan adanya murmur  cek dengan echo Koreksi  tetap harus dilakukan karena tetap akan mengganggu aktivitas Spell  R to L shunt meningkat Kegawatan PJT: Gagal jantung Spell  guyur cairan Morfin  membuat pasien tenang  saat gelisah, tambah berat Spell ringan  knee chest