Pencitraan muskuloskeletal

Pendahuluan Pemeriksaan Tulang memberi informasi : Lesi tulang & jaringan Lunak sekitarnya Adanya fraktur/ancaman fraktur patologis Asal/Sifat suatu lesi(jinak/ganas) Sebagai guide untuk biopsi Follow Up perjalanan penyakit

peralatan radiologi X-ray CT Scan MRI Skintigrafi USG Angiografi Pemeriksaan radiologis X-Ray konvensional masih memegang peranan utama

Tulang terdiri dari bahan-bahan 25% air 30% organik 45% anorganik ( densitas tulang radiopak ) : - Ca phosphat 85% - Ca carbonat 15% Tulang mendapat suplai darah dari 3 sumber : - Arteri nutrisi(lekukan a.nutricia pd foto tulang - Arteri metafise & epifise(yg mensuplai langsung pd metafise & epifise. - Art. Periost berhubungan langsung dgn pembuluh darah merupakan percabangan a.nutricia yg menyelusuri sistim Havers & Volkman pd tulang2

ANATOMI RADIOLOGI Articular cartilage Subarticular of epiphyse Epiphysis Epiphyseal line Metaphysis Diaphysis

KELAINAN TULANG DAN SENDI Anomali perkembangan / kongenital Infeksi Trauma & Fraktur Penyakit defisiensi tulang Penyakit displasia tulang Tumor tulang Osteochondritis/Aseptik nekrosis Penyakit2 degeneratif sendi

1.ANOMALI PERKEMBANGAN /KOnGENITAL a. Arthrogriposis Multiply Congenital  kegagalan pembentukan otot. b. Ekstremitas atas : - Absen tulang : hemipelia  distal - Phacomelia  proksimal - Sprengels shoulder : * Scapula letak tinggi * Hemivertebra * Spina bifida cervical

- Synostosis Radius & Ulna - Tangan : * Brachyphalangea ( pendek ) * Brachydactili (metacarpal pendek) * Tubular bone panjang * polydactyli

c. Pelvis : - Nargle & Robert pelvis :. Satu sayap sacrum absen c. Pelvis : - Nargle & Robert pelvis : * Satu sayap sacrum absen * Robert = Nagle bilateral - Iliac Horns  Prossesus menonjol kearah dorsal dr permukaan sayap ilium.

d. Ekstremitas bawah : - Diskolasi kongenital dr coxae(panggul) - Coxa vara kongenital: - femur bowing & memendek bilateral - Patella  bipartite & multipartite - Pseudoarthrosis congenital Tibia & Fibula * 1/3 tengah / bawah * Sering lesi pd fibula - Kaki & ankle : * Pes equino varus * Ball & sochet ankle foot

Tulang belakang : Coronal clefts vertebra Butterfly  di spina bifida anterior Hemivertebra Cervical rib Sacralisasi Lumbalisasi

2.INFEKSI  OSTEOMYELITIS a. Pyogenic / suppurative * Stafilokokus * Pneumokokus * Streptokokus * Salmonella Penyebaran - Hematogen dari focus infeksi (tenggorokan & kulit) - Kontaminasi luar (fraktur terbuka/operasi tulang ) b. Spesifik/ non suppurative - TBC, virus, dan jamur - Perlangsungan lambat dibanding pyogenic

OSTEOMYELITIS a. Akut : - biasanya pada anak-anak - metaphysis tulang (femur distal, tibia proksimal, proksimal dan distal humerus, radius, ulna serta pada corpus vertebra) Radiologi : - Osteolitik - Periosteal reaction - Soft tissue swelling

b. Kronis : Terapi tidak adekuat Radiologis : - Osteosclerosis (banyak) - Diameter tulang besar/bertambah - Kontur tulang tdk rata, cortex tebal - Bisa ada osteolitik - Kadang-kadang terlihat sekuester

Acute osteomyelitis

TBC TULANG BELAKANG  SPONDILITIS TBC Lesi pd corpus vertebra ada 3 tempat : A. Tipe marginal : - dekat diskus intervertebra atas/bawah - destruksi ostiolitik bgn depan corpus vertebra & cepat merusak discus  discus sempit - 2/ lebih corp.vert berdekatan terlibat - wedge/baji  gibbus - Spider leg app - Kronis timbul kalsifikasi pd abses - tidak tampak osteosclerotik

B. Tipe Sentral - Abses timbul pd bagian tengah corpus vertebra - discus lambat terkena - bila meluas ke tepi tulang proses sama tipe marginal. C. Tipe anterior - berlangsung dibawah periosteum - meluas dibawah lig.Longitudinalis anterior - kerusakan discus intervertebra lambat

TBC TULANG PANJANG Rontgen : - terutama metafise tulang panjang - osteolitik lebih dominan - kadang2 tepi osteosklerotik ringan - periosteal reaction ringan  tidak ada - soft tissue swelling ringan - Primer dapat di tulang - Sekunder  hematogen

Tuberkulosis pada lutut

Tuberkulosis pada pelvis

3. TRAUMA & FRAKTUR TULANG a. Trauma dapat bersifat - Ringan : Hematoma kadang pd foto tulang tidak terlihat. - Berat ; subluksasi, dislokasi disertai fraktur. - Eksternal : tabrakan, jatuh - Internal : kontraksi otot yg kuat & mendadak, mis : epilepsi, tetanus & renjatan listrik b. Fraktur : Rusaknya kontinuitas tulang, kartilago atau keduanya & disertai kerusakan jaringan lunak. Fraktur dapat terbuka atau tertutup.

Evaluasi foto 1. Diagnostik  segera setelah terjadi trauma. 2. Post reposisi 3. 1-2 minggu  apakah kedudukan berubah/tidak 4. 6-8 minggu  callus forming. 5. Setiap perubahan / pergantian traksi. 6. Menjelang keluar RS

Komplikasi Fraktur : - Osteomyelitis - Non Union (neoarthrosis) - Bone artrophy - Bone formation in muscle myositis ossificans - Deformitas berat

Beberapa type fraktur - Fr.transversal - Fr. oblique/spiral/screw - Fr.kominutif lebih dari 2 fragmen - Fr.avulsi - Fr.green stick (pada anak-anak) - Fr.kompressi  vertebra - Fr.impressi  tengkorak - Fr. linier

Fr. kominutif Fr.transversal Fr.oblik

Fr.Kompresi

Fraktur radius bagian distal a.Fraktur Colles fr.radius bagian distal (sampai 1 mm dibagian distal) dengan angulasi ke posterior, dislokasi ke posterior dan deviasi fragmen distal ke radial. b.Fraktur Smith Fr.radius bagian distal dengan angulasi atau dislokasi fragmen distal ke volar.

Fraktur colles

Fraktur radius dan ulna a. Fr.Monteggia fr.ulna bagian proximal dengan dislokasi kaput radii b. Fr.Galeazzi fr.radius bagian distal dengan dislokasi ulna bagian distal

Fr. Galeazzi Fr. Monteggia

Fraktur Patologis 1. Fr. trauma berat 2. Fr Fraktur Patologis 1. Fr.trauma berat 2. Fr.Spontan/patologis, mis: - tumor tlg : ( primer, sekunder) - infeksi: ( osteomielitis) 3. Fr.stress : oleh trauma ringan & terus menerus mis : - fr.march  metacarpal - fr.tibia Penari Ballet - fr. Fibula  pelari jarak jauh

Lain-lain - Fr.bentuk T, V, atau Y - Fr. Impacted - Fr.longitudinal

4.PENYAKIT DEFISIENSI TULANG A. Rickets (Hipovitaminosis D) Kelainan tulang akibat defisiensi vit D,kerusakan ginjal, kerusakan absorbsi mineral (usus) Rontgen 1. Pembesaran chondrocostal junction (rachitis rosary) 2. Cupping metafise (tarikan otot-otot & ligamentum) 3. Bowing tulang2 panjang

4. Kadang2 Greenstick fraktur 5. Kalsifikasi subperiosteal 6 4. Kadang2 Greenstick fraktur 5. Kalsifikasi subperiosteal 6. Tepi ala ossis ilii (irreguler) 7. Dens metaphysial line yang normal menghilang (irreguler+frayed) 8. Kepala: Fontanella + sutura ( masih terbuka) 9. Osteoporosis

rickets

B. Scurvy (hipovitaminosis C) 1. Akibat defisiensi Vit C terjadi kegagalan pembentukan jaringan Intraseluler termasuk tulang, kartilago & endotel. 2. Pembentukan tulang terhambat, sedangkan reabsorbsi tetap terjadi (osteoporosis).

Rontgen : 1. Osteoporosis general 2. Ground Glass Appearance 3. Cortex tipis 4. Metafise lebar (cupping) 5. Pelkens sign marginal spur formation 6. Wimberger’s sign marginal ring calcification pada pusat2 osifikasi di epifise 7. Subperiosteal hematoma mengalami kalsifikasi  subperiosteal bone

5.DISPLASIA TULANG Yakni gangguan bentuk tulang atau “modelling” intrinsik tulang A. Fibrous displasia Terdiri atas 2 bentuk yaitu monostatik (femur, tibia, iga,& muka) dan Polistatik (beberapa tulang unilateral) Rontgen : - Ground glass app - Cortex utuh & lebar - Endosteal cortex tipis & scalloping

- Diafise lebar & ekspansi - Kadang-kadang sklerotik menonjol - Kepala : tepi sklerotik, diploe lebar, tabula eksterna menonjol (interna jarang kena), sklerotik dibasis tengkorak & crista sphenoid serta facial bone (penebalan & sklerotik), tulang2 muka & dasar tengkorak, terjadi obliterasi dari sinus maxilaris

B. Osteogenesis Imperfecta : Terdiri atas 2 bentuk yaitu congenital (sejak lahir) dan tarda (gejala baru tampak waktu anak2) Rontgen : - Tulang2 osteoporosis (ground glass appearance) - Multiple fracture - Bowing ekstremitas inferior - Vertebra bikonkaf - Deosifikasi tulang + diameter tlg lebar - Kepala : - tabula tipis + warmian bone - Protrusio acetabuli

C. Achondroplasia Semua tulang panjang (ekstremitas) memendek  sedangkan Corpus Vertebra normal panjangnya. Rontgen : - Tulang2 panjang pendek & simetris (micromelia) - Proximal lebih pendek daripada distal (rhizomelia) humerus lebih pendek dari radius, femur lebih pendek dari tibia - Metafise lebar & cupping (distal tulang panjang)

- Tulang jari tangan pendek % lebar, mis jari 3 & 4 sama panjang (trident hand) - Tulang belakang : wedge/baji (vertebra lumbal), tepi belakang Corpus Vertebrae membulat (concaf) sehingga foramen Intervertebralis lebar, diameter Antero-Posterior pedikel memendek - Kepala membesar (branchycephaly) - Fibula head lebih panjang dari tibia (sama halnya ulna terhadap radius) - Tulang pelvis bentuk champagne (acetabular angle mendatar)

6. TUMOR TULANG Dapat benigna/maligna serta bisa primer/ sekunder (metastase) : Untuk membedakan maligna atau tidak : 1. Umur penderita 2. Lamanya gejala2 nyeri & pembengkakan serta kecepatan pembesaran 3. Besar kecilnya tumor

4. Jumlah lesi (mono/polistatik) 5. Lokalisasi dalam tulang 6. Densitas : osteolitik, osteosklerotik & campuran 7. Struktur tumor : tepinya, destruksi: sentral/ tepi, bentuk reaksi periosteal, kontinuitas cortex 8. Bentuk tulang keseluruhan : bengkok, ada fraktur

0 - 5 thn : neuroblastoma 5 - 20 thn : ewing tumor 10 - 25 thn : osteosarcoma 20 - 40 thn : giant cell tumor 20 - 70 thn : lipoma 30 - 45 thn : fibrosarkoma 30 - 50 thn : periosteal sarcoma 30 - 60 thn : chondrosarcoma 30 - 70 thn : hemangioma 40 - 80 thn : metastase, Multipel Mieloma 3 Hal penting lesi pada tulang * infeksi/neoplasma * benigna/maligna *primer/sekunder

Klasifikasi tumor tulang : A. Dari jaringan Skeletal 1. Jaringan tulang: a. Jinak: bone island, osteoma, osteoid osteoma, osteoblastoma b. Ganas ; Osteosarkoma, periosteal sarcoma

2. Kartilago : a. Jinak : Khondroma,Khondroblastoma, Khondromixoid Fibroma b. Ganas ( Khondrosarcoma ) 3. Jaringan Fibrosa : a. Jinak : Fibrosa, Brown Tumor b. Ganas : Fibrosarkoma 4. Giant Cell ( Giant Cell Tumor ) a. Jinak : GCT, ABC {Aneurysma Bone Cyste} b. Ganas : Giant Cell Tumor Maligna

B. Dari Jaringan Lain Dalam Tulang : 1. Pembuluh Darah : Hemangioma,Glomus Tumor,Hemangio Sarcoma 2. Saraf : Neurofibroma, Neuroblastoma, Neurofibrosarcoma 3. Lemak : Lipoma,Liposarcoma 4. Natokord : Chordoma 5. Epitel : Dermoid, Adamantinoma 6. Limfoid/Hemopoetik ; Limfoma, Leukimia, Plasmositoma, Multipel Mieloma.

C. Dari Sendi  Sinovioma D. Tidak Diketahui : a. Jinak : Solitary Bone Cyst b. Ganas : Ewing Tumor

Tumor Jinak : 1. Bone Island ( Enostosis ) Ro : - Soliter/ Multiple - Terletak di Medulla ( Selalu ) - Densitas Homogen - Tepi dapat Irreguler Terjadi Spikula ke cavum Meduller

2. Osteoma : Ro : - Dapat di Kepala, Sinus Paranasalis - Ukuran ± 2.5 Cm - Densitas Tinggi, Tegas, Tepi Rata & Homogen

3. Osteoid Osteoma Pria : Wanita = 3 : 1 Dekade 2 / 3 Predileksi : Diafise Tulang Panjang (50% Femur Bagian Proksimal ), Tibia, Skull  Jarang Ro : - Area Radiolusen Oval/Bulat  Tepi Sklerotik - Densitas Tinggi - Diameter ± 2.5 Cm

Benign osteoblastoma (Giant osteoid osteoma)

4. Osteochondroma - Pertumbuhan keluar dari tulang berasal dari cortex diafise tulang panjang - menjauhi sendi Ro : - Tipe pedunculated (khas tonjolan tulang dari cortex  dengan gambaran dari trabekula lesi masuk dalam medulla melalui defek dari cortex ) - Kalsifikasi dalam lesi - Ukuran ± 8-10 cm  arah menjauhi sendi - Pada pelvis dan scapula  gambaran irreguler dengan densitas tinggi  memberi gambaran Bunga Kol

5. Giant Cell Tumor (Osteoclastoma) Usia 20 – 40 thn jarang terjadi sebelum maturitas tulang Kadang2 multifokal pada tangan. Lesi soliter, predileksi di lutut, ujung distal radius, kadang-kadang pada sacrum, pelvis & vertebra. Ro : Zone radiolusen, khas terletak tepat pada cortex dibawah sendi Letak eksentris pada ujung tulang panjang Tidak ada kalsifikasi / occifikasi kecuali setelah terjadi fraktur patologis Gambaran khas : trabekulasi,berbentuk “Soap Bubble App”→40% kasus

Tepi Osteolitik Batas lesi tidak tegas, reaksi tulang negatif Cortex menipis dan ekspansi Lesi dapat ekspansi ke jaringan lunak, tanpa kalsifikasi Angiografi hypervascular, dengan banyak pembuluh darah & shunting arteriovenosa DD : Aneurysmal Bone cyst, chondroblastoma,Fibrous Dysplasia

Tumor ganas Osteosarcoma menurut letak (sentral,perifer) menurut lesi (osteolitik, osteosklerotik, campuran) Pria > wanita

Ro : Predileksi : distal femur, jarang tibia, sternum, costa, kepala. Letak lesi : metafise / diafise 50% sklerotik, dapat osteolitik, campuran (tepi tidak teratur) Reaksi periosteal  gambaran “sunburst”/”Sun Ray” Khas lain : destruksi cortex & invasi ke jaringan lunak Soft tissue swelling Codman Triangle

2. Fibrosarcoma 5 % tumor skeletal Low grade pain  ± 1 thn Sering di medulla Metafise 80% sekitar lutut

Ro : Khas osteolitik Di medulla (khas area radiolusen irreguler) Ekspansi cortex Soft tissue swelling (ok perluasan jaringan lunak) Tidak ada/ jarang ada reaksi periosteal

8. PENYAKIT DEGENERATIF SENDI A. SPONDYLOSIS / SPONDYLOARTHROSIS Osteo Arthritis dari Spine Rontgen : - Spur formation / osteophyte  > Anterior > Posterior > Lateral - Dapat terjadi bridging bamboo spine - Marginal sclerosis dari corpus vertebra - Spur dapat menjulang kedalam (foramen Intervertebralis paling sering cervical (C5,C6,C7)  ggn neurologis

B. ANKYLOSING SPONDYLITIS Marie strumpells/von bechterews/rhematoid spondylitis wanita = pria  biasa pada orang muda Rontgen : Sacro-iIiac Joint kabur (SI) melebar  menyempit  sklerosing/ankylosing (bilateral) Mulai selalu di SI Joint Squaring anterior corpus vertebrae Osteoporosis umum Kalsifikasi ligamentum + paraspinal soft tissue Bamboospine Destruksi discus Syndesmophyte formation

C. RHEUMATOID ARTHRITIS - Wanita > pria - Multiple & Symetris - Paling sering terkena : proksimal interphalangeal joint, metacarpophalangeal joint, wrist joint (radiocarpal),  tidak semua joint bisa terkena. Rontgen : Periartikular soft tissue swelling  bentuk fusiform (spindle sharped)

Osteoporosis daerah periarticular Celah sendi menyempit  destruksi rawan sendi Marginal erotion juxta articular  arthritis mutilans Ankylosing tulang + subluxatio Ulnar deviation dari jari2  Akibat subluxatio ( flexi extensi → swan neck Appearance )

D. OSTEOARTHRITIS (OA) - Osteoarthrosis  degeneratif joint disease - Predileksi  mulai pada lutut - Wanita > pria Rontgen (jari2) paling sering distal interphalangeal joint Selalu sendi menyempit Permukaan sendi irreguler Herbendens Nodes pada aspect dorsal dari basis phalang distal  spurformation Subchondral cyst like defect

Ro (Lutut) : Spur aspek posterior patella Spur formation : condylus tibia proximal, femur distal, eminentia intercondyloidea tibia Sendi menyempit  aspek medial (DD.Rheumatoid : menyeluruh sendi)

TERIMA KASIH