Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Perempuan 40th dengan keluhan cefalgia kronik progresif dan gangguan fungsi hormonal ec suspek Adenoma hipofisis DD Meningioma, Kraniofaringioma.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Perempuan 40th dengan keluhan cefalgia kronik progresif dan gangguan fungsi hormonal ec suspek Adenoma hipofisis DD Meningioma, Kraniofaringioma."— Transcript presentasi:

1 Perempuan 40th dengan keluhan cefalgia kronik progresif dan gangguan fungsi hormonal ec suspek Adenoma hipofisis DD Meningioma, Kraniofaringioma

2 IDENTITAS PASIEN  Nama: Ny. S  Umur: 40 tahun  Jenis kelamin: Perempuan  Pekerjaan: Ibu rumah tangga  Agama: Islam  Alamat: Joyontakan 4/5 Serengan Solo  Tgl pemeriksaan: 21 Februari 2015, jam  No CM:

3 KELUHAN UTAMA  Nyeri kepala cekot cekot KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA  Pandangan kabur, pandangan menyempit, kelemahan anggota gerak kanan, sering merasa panas, wajah bengkak, berat badan bertambah, rambut jadi kasar dan kaku, mudah lelah, lemah, tidak bergairah untuk berhubungan, mudah emosi, berat badan naik, mual, tangan gemeteran, pucat, jari jari tangan membesar, tidak menstruasi, muncul bercak bercak hitam di perut dan punggung

4 Nyeri kepala dirasakan hilang timbul semakin memberat Dirasakan setiap hari bertambah berat saat bangun tidur pagi Diseluruh kepala terutama kepala bagian kanan Nyeri cekot cekot tetapi tidak berputar Berkurang jika pasien minum obat antinyeri dari apotek Mual (+), Muntah pagi hari tanpa didahului rasa mual (-) Kejang (-),pelupa (-) dan daya ingat masih baik 5 bulan yang lalu

5  Pandangan dikeluhkan semakin menyempit  Kabur, tidak dobel, dan jika berjalan tidak menabrak benda- benda disekitarnya  Sering merasa kepanasan/gerah  Kedua pipi tembem  Badan bengkak  Rambut menjadi kasar dan kaku  Mudah lelah dan lemah  Tidak bergairah untuk berhubungan intim  Mudah emosi  Nyeri otot  Tangan gemetaran untuk memegang sesuatu  Jari jari tangan semakin membesar

6  Perut terasa sakit dan tidak nyaman (mbeseseg)  Sudah tidak mentruasi sejak usia 37th (th 2012)  Muncul bercak bercak kecoklatan di perut dan punggung  Suara bindeng/sengau  Berobat ke poliklinik THT karena suara bindeng dan nyeri kepala terutama di dahi dan pipi kanan  Dilakukan CT scan kepala fokus sinus dan dikatakan sakit sinusitis dan tulang hidung bengkok 3 bulan yang lalu

7  Diberi obat tetapi keluhan tidak berkurang  Dikonsulkan ke poli gigi dan mulut dan di foto panoramik, dikatakan harus cabut gigi  Keluhan tidak berkurang  kontrol ke poli saraf  Wajahnya melebar, bengkak, rahang yang membesar dan nyeri pada wajah (+)  Gangguan penciuman dan pendengaran (-)  Gampang lelah dan kelemahan anggota gerak (+) 1 bulan yang lalu

8  Berat badannya semakin naik (+), perubahan ukuran sepatu ataupun baju (+), lidah membesar (-),dan kulit wajah kasar (+)  Produksi keringat dbn, kulit gatal (-), kering (-) merah (-) dan bertambah hitam (+)  Rambut rontok (-), tumbuh rambut berlebihan pada wajah dan alat kelamin (-)  Sudah tidak menstruasi sejak 3th yll  Tidak pernah KB, anak satu usia 20th

9  Keluar air susu dari payudara (-)  Berkurangnya frekuensi dalam berhubungan dengan suami (+) dan mengeluh berkurangnya gairah seksual  Nafsu makan bertambah dan berat badan bertambah  Tidak mengkonsumsi makanan berpenyedap, makanan yang dibakar maupun yang digoreng secara berebihan

10  Riwayat sakit serupa : (-)  Riwayat mondok : (+) 3x operasi mioma uteri dan kista ovarium th 2012 dan operasi saraf terjepit di leher dan sarat terjepit di pergelangan tangan kiri th 2013  Riwayat tumor atau keganasan : (-)  Riwayat batuk lama : (-)  Riwayat menstruasi : dismenorrhoe

11  Riwayat Serupa : (-)  Riwayat batuk lama: (-)  Riwayat tumor dan keganasan: (-) Pasien merupakan ibu rumah tangga, memiliki suami, dengan satu orang anak, berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS PBI RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA KEADAAN SOSIAL EKONOMI

12  Riwayat olahraga: tidak pernah  Riwayat merokok: disangkal  Riwayat minum alkohol : disangkal  Riwayat makan makanan berlemak : disangkal  Keadaan gizi: kesan cukup RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI

13 STATUS INTERNA  Kesan umum: kesadaran kompos mentis, gizi kesan cukup  Tanda vital: tensi: duduk 120/80 mmHg, berdiri 140/90 nadi: 96 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat respirasi: 20 kali/menit suhu: 36,7 o C (axilla) VAS: 6  Kepala dan leher: kepala: dalam batas normal leher : JVP dalam batas normal, buffalo hump (+) PEMERIKSAAN FISIK (21 Februari 2015)

14  Jantung: Inspeksi: iktus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi: batas jantung dalam batas normal Auskultasi: BJ I-II reguler, bising (-)  Paru & dada Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)  Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, hiperpigmentasi (+), striae (+) Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba Perkusi: timphani Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

15  Emosi: mudah emosi  Proses berpikir: dbn  Kecerdasan: Daya ingat: dbn Menghitung: dbn Pengertian: dbn Persamaan: dbn Perhatian: dbn STATUS PSIKIATRI

16 Kesan Umum dan Fungsi Luhur  Kepala: dbn  Kesadaran/GCS: CM / E4 V5 M6  Cara bicara : dbn  Fungsi psikosensorik: agnosia sensorik (-) agnosia visual (-)  Fungsi psikomotorik: dbn STATUS NEUROLOGI

17  Kaku Kuduk: (-) Tanda Brudzinski I: (-)  Tanda Lasegue: (-) Tanda Brudzinski II: (-)  Tanda Kernig: (-) Tanda Brudzinski III: (-) Tanda Brudzinski IV: (-)  Kelainan bentuk: (-)  Nyeri tekan/ketok lokal: (-)  Tanda Patrick: (-)  Tanda Anti Patrick: (-)  Gerakan vertebrae cervikal: fleksi, ekstensi dan rotasi pasif: dbn  Gerakan tubuh :membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : dbn Tanda Rangsangan Selaput Otak Kolumna Vertebralis

18 Nervus I Kanan Kiri  Anosmia: - -  Parosmia: - -  Halusinasi: - - Saraf Cranialis

19 KananKiri  Visus: 6/6 6/6  Kacamata: (-) (-)  Lapang Pandang: dbn dbn  Warna: dbn dbn  Funduskopi: dbn dbn

20 Kanan Kiri  Celah mata: simetris simetris  Posisi bola mata: ditengah ditengah  Gerak bola mata: dbn dbn  Pupil : ukuran: 3 mm 3 mm Bentuk: bulat,reguler bulat,reguler  R. cahaya langsung: (+) (+)  R. cahaya tidak langsung: (+) (+)  Konvergensi: dbn dbn  Akomodasi: dbn dbn

21 KananKiri  Sensorik I: dbndbn  Sensorik II: dbndbn  Sensorik III: dbndbn  Otot kunyah: dbn dbn  Refleks masseter: dbn dbn  Refleks kornea: + +

22 Saat diamsaat gerak Kanan kirikanan kiri  Otot dahi: simetrissimetris  Tinggi alis: simetrissimetris  Sudut mata : simetrissimetris  Sudut mulut : simetris simetris  Lipatan nasolabial: simetris simetris  Memejamkan mata :simetris simetris  Meringis: simetris simetris  Sekresi air mata: dbn  Pengecap lidah: dbn

23 Kanankiri  Pendengaran:dbn dbn  Hiperakusis: (-)(-)  Vertigo : (-)  Nistagmus: (-)

24 KananKiri  Refleks muntah: dbndbn  Pengecapan: dbndbn  Posisi uvula: ditengah  Arkus faring: dbndbn  Menelan : dbn  Bersuara : dbn  Fenomena Vernet Rideau : simetris

25 KananKiri  Bentuk otot: dbn dbn  Mengangkat bahu: dbn dbn  Berpaling: dbn dbn Nervus XII KananKiri  Atrofi lidah: (-) (-)  Kekuatan: dbn dbn  Gerak spontan: (-)  Posisi diam: dbndbn  Posisi dijulurkan: dbndbn

26 KananKiri  Gerakan abnormal: (-)(-)  Uji jari-jari tangan: dbndbn  Uji pronasi dan supinasi: dbndbn  Uji hidung-jari-hidung: dbndbn  Tapping jari-jari tangan: dbndbn  Uji tumit lutut: dbndbn  Tapping jari-jari kaki: dbndbn  Cara berjalan: dbn  Uji Romberg: (-) Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas

27 Lengan Tungkai Kanan Kiri kanan kiri Rasa eksteroseptif  Rasa nyeri superficial : dbn dbn dbn dbn  Rasa suhu : dbn dbndbn dbn  Rasa raba ringan : dbn dbndbn dbn Rasa proprioseptif  Rasa getar : dbn dbn dbn dbn  Rasa tekan : dbn dbn dbn dbn  Rasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbn  Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn Rasa kortikal  Stereognosis : dbn dbn  Barognosis : dbn dbn  Pengenalan 2 titik : dbn dbn Pemeriksaan Sistem Sensorik

28  Miksi: dbn  Defekasi: dbn  Salivasi: dbn  Sekresi keringat: dbn Pemeriksaan Sistem Otonom

29 Ekstremitas superior Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri  Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal  Tonus : normal normal normal normal normal normal Kekuatan  Fleksi:  Ekstensi : Reflek fisiologis  Bisep: (+2/+2)  Trisep: (+2/+2) Reflek patologis  Hoffman: (-/-)  Tromner: (-/-) Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks

30 Tungkai atas bawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri  Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal  Tonus : normal/normal normal/normal normal/normal Kekuatan :  Fleksi :  Ekstensi : Klonus :  Lutut : (- / -)  Kaki : (-/ -) Ekstremitas Inferior

31 kanan kiri  Refleks patella : +2+2  Refleks Achilles : +2+2  Reflkes Babinski : (-)(-)  Refleks Chaddock : (-)(-)  Refleks Openheim : (-)(-)  Refleks Gordon : (-)(-)  Refleks Stransky : (-) (-)  Refleks Gonda : (-)(-)  Refleks Schaeffer : (-)(-)  Refleks Mendel B : (-)(-)  Refleks Rosolimo : (-) (-)  Refleks dinding perut : (+)(+) Refleks Primitif  Refleks memegang: (-)  Refleks snout: (-)  Refleks menghisap: (-)  Refleks palmo-mental: (-) Refleks

32  Haemoglobin 13.3 g/dl  Haematokrit 41%  Leukosit 5.6 ribu/ul  Trombosit 240 ribu/ul  Eritrosit 4.59 juta/ul  GDP 86 mg/dl  GD 2 jam pp 163 mg/dl  Ureum 15 mg/dl  Kreatinin 0.6 mg/dl  Natrium 139 mmol/l  Kalium 3.9 mmol/l  Klorida 109 mmol/l  Kolestrol tot 139 mg/dl  Uric acid 3.3 mg/dl  LDL 72 mg/dl  HDL 38 mg/dl  Trigliserida 96 mg/dl PEMERIKSAAN PENUNJANG

33 Rontgen cranium fokus sella  alignment baik  trabekulasi tulang normal  bentuk dan ukuran sella tursica dalam batas normal  tak tampak tanda tanda peningkatan tekanan intracranial  calvaria intak  tak tampak proses osteolitik/blastik  ukuran sella :  diameter anteroposterior : 10,6 mm (N : 5- 16mm)  dept : 8,1 mm (N : 4-12mm)  kesimpulan :  dari foto ini ukuran sella relatif masih normal  belum terlihat adanya tanda tanda balloning sella Pemeriksaan Penunjang lain

34 MRI kepala dengan kontras Tampak lesi solid batas tegas tepi irreguler ukuran 50,6 x 21,3 x 24,9mm ekstra axial intrasella meluas sampai supra sella yang hipointens pada T1W1 menjadi hiperintens pada T2W1 dengan dilatasi sella tursica, diameter AP 25,3mm (normal 5-16mm), diameter vertical 13,4mm (normal 4-12 mm) serta menyebabkan deviasi midline ke kiri sejauh 8,5 mm Sulci dan gyri di luar lesi tampak baik Sistem ventrikel dan cysterna tampak baik Pons, cerebellum dan cerebellopintin tak tampak kelainan Tak tampak kalsifikasi abnormal Sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan Orbita, nervus opticus dan musculus extraoculli tampak baik Craniocerebral space dalam batas normal Calvaria intake  Kesan :  Lesi solid extraaxial intrasella yang hipointense pada T1W1 menjadi hiperintens pada T2W1 yang menyebabkan dilatasi sella dan deviasi midline sejauh 8,5mm ke kiri DD  Makroadenoma  Meningioma  craniopharyngioma

35 AXIAL T1W1AXIAL T2W1

36

37

38

39

40 Anamnesis:  Penderita mengeluh nyeri kepala cekot cekot sejak kira kira lima bulan yang lalu  Pandangan kabur  Pandangan menyempit  Slight hemiparase dekstra  mual  Tidak tahan hawa yang panas  Tremor saat memegang benda  Badan tambah gemuk  Pipi tambah besar  Rambut menjadi kasar dan kaku  Mudah merasa lelah  Lemah  Libido menurun  Nyeri otot  Mudah emosi  Perut sering merasa tidak enak dan nyeri  Hiperpigmentasi (+) di perut dan punggung  Striae di abdominal  Amenorrhea  Jari jari tangan membesar RESUME

41  Kejang (-), pelupa(-) dan daya ingat masih baik, wajah melebar (+), bengkak (+), rahang membesar dan nyeri pada wajah (+), gangguan penciuman dan pendengaran (-), gampang lelah dan kelemahan anggota gerak (+)  Berat badannya semakin naik (+), perubahan ukuran sepatu ataupun baju (+), kulit wajah kasar (+), lidah membesar (-)  Produksi keringat tidak ada gangguan, kulit tidak terasa gatal, kering, tidak memerah dan bertambah hitam (+)  Rambut rontok dan rambut berlebihan pada wajah dan alat kelamin (-), keluhan keluar air susu dari payudara (-)  Tidak haid sejak 3th yll (th 2012)  Berkurangnya frekuensi dalam berhubungan dengan suami (+), berkurangnya gairah seksual (+)

42  Status interna: TD : duduk 120/80 mmHg, berdiri 140/90  Status neurologis:  Kesadaran: GCS E4 V5 M6, kompos mentis  Fungsi luhur: dbn  Tata bicara: dbn  Fungsi sensoris : dbn  Fungsi motorik : dbn  Fungsi Koordinasi/Keseimbangan: dbn  Refleks Fisiologis : Refleks Bisep : +2/+2, Refleks Trisep +2/+2, Refleks patella +2/+2, refleks achiles +2/+2  Refleks Patologis: Refleks hoffman (-/-), tromner (-/-),  babinski (-/-)  Nervi craniales : dbn Pemeriksaan Fisik

43  Laboratorium :  Rontgen kepala fokus sella Lateral: ukuran sella relatif masih normal, belum terlihat adanya tanda tanda balloning sella  MRI kepala dengan kontras: Lesi solid extraaxial intrasella yang hipointense pada T1W1 menjadi hiperintens pada T2W1 yang menyebabkan dilatasi sella dan deviasi midline sejauh 8,5mm ke kiri DD 1.Makroadenoma 2.Meningioma 3.Craniopharyngioma Pemeriksaan Penunjang

44 Diagnosis klinis  Cefalgia kronik progesif, pandangan kabur, pandangan menyempit, slight hemiparase dekstra, mual, tidak tahan hawa yang panas, badan tambah gemuk, pipi tambah besar, tremor saat aktivitas, rambut menjadi kasar dan kaku, mudah merasa lelah, lemah, libido menurun, nyeri otot, mudah emosi, perut sering merasa tidak enak dan nyeri, hiperpigmentasi (+) di perut dan punggung, striae di abdominal, amenorrhoe, jari jari tangan membesar Diagnosis topis  Sella tursika Diagnosis etiologi  SOP ec susp adenoma hipofisis DD meningioma, kraniopharingioma DIAGNOSIS

45  Medika mentosa  MST 10mg  Ranitidine 2x 150mg  Dexamethasone 0,5mg  Metochlopramid 10mg 3x1 k/p  Sohobion 1x1  Non medikamentosa  Edukasi keluarga dan rutin kontrol PENATALAKSANAAN

46 PLAN  TS Mata : Perimetri  TS Bedah Saraf : Pro op transphenoidal microsurgery PROGNOSIS  Ad vitam: dubia  Ad sanam: dubia  Ad fungsionam: dubia KONSULTASI

47  Pemeriksaan kadar hormon : Prolaktin, Kortisol dan FT4 USULAN PEMERIKSAAN

48


Download ppt "Perempuan 40th dengan keluhan cefalgia kronik progresif dan gangguan fungsi hormonal ec suspek Adenoma hipofisis DD Meningioma, Kraniofaringioma."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google