Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Seorang wanita 39 tahun dengan keluhan vertigo, gait ataksia dan kejang suspek Multiple Sklerosis Laporan Kasus 1 poliklinik.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Seorang wanita 39 tahun dengan keluhan vertigo, gait ataksia dan kejang suspek Multiple Sklerosis Laporan Kasus 1 poliklinik."— Transcript presentasi:

1 Seorang wanita 39 tahun dengan keluhan vertigo, gait ataksia dan kejang suspek Multiple Sklerosis Laporan Kasus 1 poliklinik

2 IDENTITAS PASIEN Nama: Ny S Umur: 39 tahun Jenis kelamin: Perempuan Pekerjaan: Ibu rumah tangga Agama: Islam Alamat: Kembang Rt/Rw 01/03 Canden Sambi Boyolali Jawa Tengah Tgl pemeriksaan: 26 November 2014 jam No CM:

3 KELUHAN UTAMA ( autoanamnesis dan alloanamnesis ) Pusing berputar KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Jalan sempoyongan, badan terasa lemas, riwayat kejang, sulit BAB

4 8 bulan yll penderita sering mengeluh pusing berputar di rasakan terus menerus tidak berkurang dengan tidur ataupun istirahat Pusing tidak bertambah berat dengan perubahan posisi kepala Pusing tidak disertai gangguan pada telinga misalkan telinga berdenging atau terasa penuh Pusing tidak disertai mual ataupun muntah Penderita merasa dirinya yang berputar terhadap sekelilingnya dan masih dapat melakukan aktivitas sehari hari sendiri

5 8 bulan yll Pandangan mata dikeluhkan agak kabur tetapi tidak terasa nyeri pada bola mata ataupun dibelakang bola mata ataupun nyeri saat melirik. Pandangan dobel (-) Saat menonton televisi mendadak penderita kejang. Menurut suaminya saat kejang mata melirik ke kanan, bibir merot ke kanan, tangan dan kaki kaku kelojotan, tidak sadar, keluar busa dari mulut, kepala menoleh ke kanan, lidah tergigit, tidak ngompol, kejang selama kira kira 5 menit, saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien sadar tetapi bingung. Kejang berulang sampai lebih dari 10x dalam sehari

6 8 bulan yll oleh keluarga dibawa ke RS swasta di solo dan mondok selama 10 hari. Dilakukan pemeriksaan CT Scan dan dikatakan hasilnya normal 4 hari setelah pulang, penderita kembali kejang dengan pola yang sama seperti sebelumnya, oleh keluarga dibawa kembali ke RS swasta yang sama dan mondok 6 hari. Selama di RS hanya kejang 1x Kemudian pasien pulang dan keluhan dirasakan berkurang banyak. Penderita beraktivitas seperti sediakala Keluhan dirasakan menghilang. Kejang (-)

7 4 bulan yll penderita kembali mengeluh keluhan pusing berputar disertai rasa lemas seluruh badan dan mendadak kembali kejang, kira kira 3x dalam sehari dan dibawa ke RS yg sama dan dilakukan pemeriksaan rekam otak (keluarga pasien tidak tahu bagaimana hasilnya) keterbatasan biaya penderita di rujuk ke RSDM dan mondok selama 14 hari

8 4 bulan yll Selama dirawat pasien masih mengeluh pusing berputar walau sudah berkurang banyak, kepalanya terasa kenceng, badan lemas Lengan dan tungkai kanan kadang masih bergerak gerak seperti kejang tetapi penderita masih sadar. Selain itu penderita juga mengeluh tangan dan kakinya terasa tebal tebal

9 4 bulan yll Di RSDM dilakukan pemeriksaan MRI kepala dan pasien di ijinkan rawat jalan Selama 3 bulan di rumah pasien sama sekali tidak kejang dan keluhan lain di rasakan berangsur membaik

10 Poliklinik Saraf RSDM Penderita mengeluhkan pusing berputar yang kambuh lagi seluruh badannya terasa lemas, seperti tidak mempunyai tenaga untuk beraktivitas tangan gemetar kalau hendak memegang suatu benda kalau berjalan sempoyongan seperti mau jatuh dan tidak stabil

11 Poliklinik Saraf RSDM Penderita juga mengeluh sulit BAB. Biasanya setiap hari BAB 2-3x setelah sakit ini 3 hari sekali Menurut suaminya setelah sakit ini penderita nafsu makannya menurun berat badannya juga turun kira kira 5kg dalam 1 bulan ini keluhan dirasakan semakin hari semakin memberat Penderita mulai di bantu aktivitas sehari harinya oleh suaminya.

12  Darah tinggi: disangkal  Kencing manis: disangkal  Sakit jantung: disangkal  Mondok: 4x karena kejang  Cedera kepala: disangkal

13  Riwayat kencing manis: disangkal  Riwayat sakit jantung: disangkal  Riwayat penyakit serupa: disangkal  Riwayat hipertensi: disangkal  KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penderita seorang istri dari seorang suami dengan 2 orang anak. Tinggal bersama suami dan kedua anaknya dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS PBI

14  Riwayat olahraga: tidak pernah  Riwayat minum alkohol: disangkal  Riwayat merokok: disangkal  Keadaan gizi: kesan cukup

15 STATUS INTERNA  Kesan umum :kesadaran kompos mentis, gizi kesan cukup  Tanda vital :tensi: 120/80 mmHg nadi: 78x/menit, reguler respirasi: 20 x/menit, reguler suhu: 36,4˚C  Kepala dan leher :kepala: dalam batas normal (dbn) Leher:pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat, bruit (-)  Jantung: Inspeksi: iktus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi: kesan normal Auskultasi: BJ I-II, regular bising (-)

16 Paru: Inspeksi: pengembangan simetris Palpasi: fremitus raba simetris Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan ronki basah kering (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi: cembung, vena tidak tampak Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba Perkusi: timphani Auskultasi: bising usus (+) normal

17  Emosi: dbn  Proses berpikir: dbn  Kecerdasan: daya ingat: dbn menghitung: dbn pengertian: dbn persamaan: dbn  Perhatian: dbn

18 Kesan Umum dan Fungsi Luhur  Kepala: dalam batas normal  Kesadaran/GCS: E3V4 M5  Cara berbicara: dbn  Fungsi psikosensorik: agnosia sensorik : dbn agnosia visual : dbn  Fungsi psikomotorik: dbn Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk: (-) Tanda Brudzinski I: (-) Tanda Lasegue: (-) Tanda Brudzinski II: (-) Tanda Kernig: (-) Tanda Brudzinski III: (-) Tanda Brudzinski IV: (-)

19 Kolumna Vertebralis  Kelainan bentuk: (-)  Nyeri tekan/ketok lokal: (-)  Tanda Patrick: (-)  Tanda Anti Patrick: (-)  Tanda Nafzinger: (-)  Gerakan vertebrae cervikal: dbn  Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : dbn

20 Nervus I (Olfaktorius) Kanan Kiri  Anosmia: (-) (-)  Parosmia: (-) (-)  Halusinasi: (-)(-)

21 Nervus II KananKiri  Visus: >3/60>3/60  Kacamata: (-)(-)  Lapang Pandang : dbn dbn  Warna: dbndbn  Funduskopi: dbn dbn

22 Nervus III, IV, VI KananKiri Celah mata: simetris simetris Posisi bola mata: ditengah ditengah Gerak bola mata: dbn dbn Pupil : Ukuran: 3 mm3 mm Bentuk: bulatbulat R. cahaya langsung: (+)(+) R. cahaya tidak langsung : (+)(+) Konvergensi: dbndbn Akomodasi: dbndbn

23 Nervus V Kanan Kiri Sensorik I: dbndbn Sensorik II: dbndbn Sensorik III: dbndbn Otot kunyah: dbndbn Refleks masseter: dbndbn Refleks kornea: (+)(+) Sensorik lidah: dbn dbn

24 Nervus VII Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri Otot dahi: simetrissimetris Tinggi alis: simetrissimetris Sudut mata: simetrissimetris Sudut mulut: simetris simetris Lipatan nasolabial: simetris simetris Memejamkan mata: simetris simetris Meringis: simetris simetris Sekresi air mata: dbn dbn Pengecap lidah: manis(dbn)asam(dbn) asin(dbn)pahit(dbn)

25 Nervus VIII Kanan kiri Pendengaran: dbn dbn Hiperakusis: dbn dbn Vertigo: (+) Nistagmus:(-) (-)

26 Nervus IX dan Nervus X KananKiri Refleks muntah: (+) Pengecapan: dbn dbn Posisi uvula: ditengah Arkus faring: simetris Menelan: dbn Bersuara: dbn Fenomena Vernet Rideau: dbn

27 Nervus XI KananKiri Bentuk otot: dbn dbn Mengangkat bahu: dbn dbn Berpaling: dbn dbn

28 Nervus XII KananKiri Atrofi lidah: (-) (-) Kekuatan: simetris Gerak spontan: (-) Posisi diam: simetris Posisi dijulurkan: simetris

29 Kanan Kiri Gerakan abnormal: (-) (-) Uji jari-jari tangan: dismetria Uji jari hidung: dismetria Uji pronasi dan supinasi: dbn dbn Uji hidung-jari-hidung: dismetria Tapping jari-jari tangan: dbn dbn Uji tumit lutut : dbn dbn Tapping jari-jari kaki: dbn tde Cara berjalan: gait ataksia Uji Romberg: sde

30 LenganTungkai KananKirikanan kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial : dbn dbn Rasa suhu : dbn dbn Rasa raba ringan : dbn dbn Rasa proprioseptif Rasa getar : dbn dbn Rasa tekan : dbn dbn Rasa nyeri tekan : dbn dbn Rasa gerak dan posisi: dbn dbn Rasa kortikal kanan kiri Stereognosis : dbn Barognosis : dbn Pengenalan 2 titik : dbn

31 Miksi: dbn Defekasi: retensi alvi Salivasi: dbn Sekresi keringat: dbn

32 Ekstremitas superior Lengan Atas bawahtangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan normal normal normal normal normal normal Tonus normal normal normal normal normal normal Kekuatan Fleksi Ekstensi Reflek fisiologis Bisep: Trisep: Reflek patologis Hoffman: (-) (-) Tromner: (-) (-)

33 Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawahkaki kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan :normal normal normal normal normal normal Tonus : normal normal normal normal normal normal Kekuatan : Fleksi : Ekstensi : Klonus Lutut : (-)(-) Kaki : (-)(-)

34 Refleks kanankiri Refleks patella :+2+2 Refleks Achilles :+2 +2 Reflkes Babinski :(-)(-) Refleks Chaddock :(-)(-) Refleks Openheim :(-)(-) Refleks Gordon :(-)(-) Refleks Schaeffer :(-)(-) Refleks Mendel B :(-)(-) Refleks Rosolimo :(-)(-) Refleks dinding perut :(-) (-)

35 Refleks memegang: (-) Refleks snout: (-) Refleks menghisap: (-) Refleks palmo-mental: (-)

36  Hb: 12,9 g/dl GDS : 121 mg/dL  Hct: 36 % Ureum : 24 mg/dl  RBC: 4,08.10³/uL Kreatinin: 0,8 mg/dl  WBC: 13,3.10³/uL SGOT: 60 U/L  PLT : ³/uL SGPT: 104 U/L  Gol darah: O  Na : 134 mmol/l  Kalium : 3,9 mmol/l  Chlorida : 109 mmol/l

37 Sinus rhythm, 78 x/menit

38 Tak tampak lesi hipo/iso/hiperdens di brain parenchym Midline shiffting (-) Sulci dan gyri tak tampak kelainan Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan Pons, cerebellum dan cerebellopontin angle tak tampak kelainan Tak tampak kalsifikasi abnormal Tampak perselubunngan disinus maksilaris kiri Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan Craniocerebral space tak tampak melebar Caklvaria intak  Kesan Tak tampak SOL/infark maupun perdarahan intracranial Mucocele di sinus maksilaris kiri

39 CORONAL

40

41 SAGITAL

42 Tampak multiple lesi simetris kanan dan kiri pada periventrikuler, parietal, corona radiata, gray matter lobus temporal, sentrum semiovale, corpus callosum, hemisphere cerebellum, dan diparietal kanan, capsula interna kanan, serta thalamus kiri, yang pada T1 hiperintense, pada T2 hiperintense, tampak pula lesi mulai dari cortex sampai medulla (junxtacortical lession) pada lobus parietal kanan dan kiri Tampak pula lesi hiperintens pada cortical white matter pada lobus temporal kanan Tak tampak dilatasi fissura choroid kanan kiri, tampak bentuk dan ukuran hippocampus kanan kiri normal Tampak lesi menempati intrasella yg hipointense dengan gambaran balooning sella (+) Tampak lesi bulat kecil multiple menempati ganglia basalis kanan kiri yang pada T1 hipointens pada GRE tampak hiperintens Sulcy dan gyri diluar lesi tampak baik Sistem ventrikel dan sisterna tampak baik Tak tampak deviasi midline struktur Pons dan cerebellum tampak baik Tampak lesi bentuk membulat pada cavum sinus maksilaris kiri yang pada T1/T2 hiperintens Mastoid, orbita dan paranasalis kanan kiri di luar lesi nampak baik DWI : tampak restricted diffusion area pada cortical white dan grey matter lobus temporal kanan yang mengesankan suatu lesi aktif MR angiography compliment : circulus Willisi tampak patent, tak tampak aneurysma maupun vascular malformation

43  Lesi yg pada T1 hipointens, pada T2 hiperintens simetris di periventrikel, parietal, corona radiata, grey matter lobus temporal, sentrum semiovale, corpus callosum, hemisphere cerebellum, dan di parietal kanan, capsula interna kanan, serta thalamus kiri menyokong gambaran multiple sklerosis  Lesi intrasella cenderung suatu empty sella  Small vessel iskemik ganglia basalis bilateral  Lesi hiperintens pada cavum sinus maksilaris curiga polip sinus maksilaris kiri  (saran MRI brain kontras + MRI spine untuk melacak adakah lesi di medulla spinalis)

44 Impresi : Rekaman EEG saat ini menunjukkan adanya abnormalitas elektrofisiologik pada regio frontotemporal kanan

45 Anamnesis  Penderita mengeluh pusing berputar tanpa mual atau muntah, disertai lemas seluruh tubuh, kepala kencang, jalan sempoyongan, tangan gemetaran kalo hendak memegang suatu benda, sulit BAB, menurunnya nafsu makan, berat badan turun 5kg dalam sebulan  Keluhan di rasakan kambuh lagi setelah 6 bulan sembuh dan saat ini semakin memberat  3 bulan yang lalu mondok diRSDM karena kejang, pusing berputar, kepala kenceng, kedua kaki dan tangan terasa tebal tebal, badan terasa lemas  8 bulan yang lalu awal mulai kejang, mata melirik ke kanan, bibir merot ke kanan, tangan dan kaki kaku kelojotan, tidak sadar, keluar busa dari mulut, kepala menoleh ke kanan, lidah tergigit, tidak ngompol, kejang selama kira kira 5 menit setelah kejang pasien sadar tetapi bingung. Kejang berulang sampai lebih dari 10x dalam sehari. Selain itu juga mengeluh pusing berputar  Pasien menyangkal punya riwayat hipertensi, diabetes dan merokok

46 PEMERIKSAAN FISIK  STATUS INTERNA  1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi cukup  2. Tanda Vital : Tensi: 120/80mmhg Nadi: 78x/menit, reguler Suhu: 36,4˚C Respirasi: 20 x/menit, reguler

47 STATUS NEUROLOGIS 1. Kesadaran : GCS E3 V4 M5 2. Fungsi luhur : dbn 3. Cara bicara : dbn 4. Meningeal sign : dbn 5. Nervi craniales : N VIII vertigo 6. Fungsi motorik : dbn

48 7. Fungsi koordinasi : dismetri,tremor intensi 8. Fungsi keseimbangan: gait ataksia 9. Fungsi sensorik : dbn 10. Fungsi otonom: retensi alvi 11. Kolumna vertebralis : dbn

49 MSCT kepala tanpa kontras: dbn MRI kepala tanpa kontras: kesan Multiple Sklerosis EEG : abnormalitas elektrofisiologik pada regio frontotemporal kanan

50 Diagnosis neurologis Diagnosis Klinis : Vertigo, gait ataxia, tremor intensi, malaise, pandangan kabur, anorexia, retensi alvi, akut simptomatik seizure Diagnosis Topis: Periventrikel, parietal, corona radiata, grey matter lobus temporal, sentrum semiovale, corpus callosum, hemisphere cerebellum, dan di parietal kanan, capsula interna kanan, serta thalamus kiri Diagnosis Etiologis : Suspek Multiple Sklerosis, epilepsi simptomatik

51 Umum: prinsip 6 B Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood: memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit Brain: memantau tekanan intra kranial Bladder: memantau miksi dan mencegah ISK Bowel: memantau nutrisi, mencegah konstipasi Bone and Skin: mencegah dekubitus dan kontraktur

52 Medikamentosa  Prednison 80mg selama 4 hari tap off 40mg, 20mg, 10mg tiap 4 hari  Aspilet 1x80mg  Carbamazepine 2x200mg  Dimenhidrinat 2x25mg  Betahistin mesylate 2x8mg  Amitriptiline mg  Sianocobalamin 2x500mcg Non medikamentosa : Edukasi keluarga Fisioterapi

53  Mata ( emetrop presbiopi, funduscopy dbn)  Rehabilitasi medik  Rencana konsul penyakit dalam (peningkatan enzim transaminase)

54 PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam: dubia ad bonam Ad fungsionam: dubia ad bonam

55 TERIMA KASIH


Download ppt "Seorang wanita 39 tahun dengan keluhan vertigo, gait ataksia dan kejang suspek Multiple Sklerosis Laporan Kasus 1 poliklinik."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google