Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Kaulana Kaulan Pembimbing : dr. Rivan Danuaji, M. Kes, Sp. S Wanita 38 tahun Dengan Susp Greater Occipital Neuralgia.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Kaulana Kaulan Pembimbing : dr. Rivan Danuaji, M. Kes, Sp. S Wanita 38 tahun Dengan Susp Greater Occipital Neuralgia."— Transcript presentasi:

1 Kaulana Kaulan Pembimbing : dr. Rivan Danuaji, M. Kes, Sp. S Wanita 38 tahun Dengan Susp Greater Occipital Neuralgia

2 I. IDENTITAS Nama: Ny. S Umur: 38 tahun Jenis kelamin: perempuan Pekerjaan: ibu rumah tangga Agama: Islam Alamat: Canden Sukoharjo Jawa Tengah Tgl MRS: 30 Mei 2014 jam WIB Tgl pemeriksaan: 30 Mei 2014 jam WIB No CM:

3 II. ANAMNESA A. Keluhan Utama : Nyeri Kepala Kronik B. Keluhan yang menyertai : Mual, muntah

4 Satu setengah tahun yang lalu Penderita mengeluh nyeri kepala, hilang timbul sejak satu setengah tahun yang lalu. Nyeri kepala di bagian belakang kepala. Nyeri kepala tidak berpindah-pindah, penderita merasakan nyeri kepala seperti dipukul. Nyeri kepala dirasakan memberat sewaktu aktifitas. Berkurang bila istirahat. Nyeri kepala berlangsung sekitar 6 jam. Didapatkan adanya mual dan muntah saat terjadinya nyeri kepala.

5 Penderita tidak mengeluh pandangan kabur. Tidak melihat dobel. Penderita tidak mengeluh adanya penurunan tajam pendengaran. Penderita tidak mengeluh telinganya berdenging. Penderita tidak mengeluhkan adanya gangguan dalam pembauan. Tidak di dapatkan adanya kelemahan anggota gerak sesisi

6 Tiga minggu yang lalu Pasien melahirkan anak kelima nya di RS Karanganyar. Pasien melahirkan secara sectio cesaria dikarenakan saat itu pasien demam, sehingga menyebabkan denyut jantung bayi terlalu cepat. Setelah itu pasien istirahat di rumah selama dua hari. Selama 2 hari itu pasien semakin sering mengeluh nyeri kepala. Karena tidak kunjung membaik, maka oleh keluarga penderita dibawa ke RS dr. moewardi.

7 Pasien dirawat di RSDM selama 10 hari dan sudah di CT Scan kepala dengan hasil bacaan masih dalam batas normal. Kemudian pasien diperbolehkan pulang. Setelah dirumah, pasien mengeluh nyeri kepala lagi dngan disertai mual dan muntah. Kemudian oleh keluarga, penderita dibawa ke RS dr. moewardi. Penderita mengeluh badannya sedikit demam sejak 10 hari SMRS, pelo tidak ada. Riwayat kejang, penurunan kesadaran, penurunan berat badan tidak didapatkan. Penderita tidak mempunyai riwayat trauma kepala.

8 Buang air kecil dan buang air besar normal. Penderita tidak merot. Penderita masih bisa makan minum, tidak tersedak, tidak ada gangguan menelan. Penderita masih bisa membedakan rasa asam, asin, manis, dan pahit. Tidak memiliki kebiasaan minum alkohol. Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi / KB. Penderita tidak mengeluh batuk pilek atau sakit gigi. Penderita tidak memiliki benjolan yang tidak normal di leher, dada, maupun ketiak. Dalam keluarga, hanya penderita yang mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat pernah mendapat terapi radiasi.

9 E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat trauma kepala : tidak ada Riwayat penggunaan kontrasepsi pil : tidak ada Riwayat nyeri kepala saat mau datang bulan : tidak ada Riwayat demam : ada Riwayat stroke : tidak ada

10 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat tumor: tidak ada Riwayat batuk lama: tidak ada Riwayat peny. yang sama: tidak ada

11 KEADAAN SOSIAL EKONOMI Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan 5 orang anak, berobat dengan fasilitas bpjs RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Keadaan gizi: kesan cukup Riwayat konsumsi obat: (-)

12 III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNA 1. Kesan Umum: Kesadaran komposmentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital : Tensi: 130/90 mmHg nadi: 80 kali/menit respirasi: 18 kali/menit suhu: 36,6 o C VAS: 7 McGill: 56

13 3. Kepala dan Leher Kepala : dalam batas normal Leher : pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat, bruit (-) 4. Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat Perkusi: kesan normal Auskultasi : BJ I-II, regular, isi cukup

14 5. Paru Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) 6. Abdomen Inspeksi: cembung, vena tidak tampak Palpasi: supel, hepar, lien tak teraba Perkusi: timpani Auskultasi : bising usus menurun

15 B. STATUS PSIKIATRI Emosi: dbn Proses berpikir: dbn Kecerdasan: dbn Perhatian: dbn

16 C. STATUS NEUROLOGIS 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala: dbn b. Kesadaran/GCS: composmentis / E4V5M6 c. Bahasa: dbn c. Cara berbicara: dbn d. Fungsi psikosensorik: agnosia sensorik : (-) agnosia visual : (-) e. Fungsi psikomotorik: dbn

17 2. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk:(-) Tanda Brudzinki I: (-) Tanda Brudzinki II: (-) Tanda Brudzinki III:(-) Tanda Brudzinki IV: (-) Lasegue: (-) Tanda Kernig: (-)

18 3. Kolumna Vertebralis Kelainan Bentuk: (-) Nyeri Tekan/Ketok Lokal: dbn Tanda Patrick: dbn Tanda Kontra Patrick: dbn Gerakan Vertebra Cervical: dbn Gerakan Tubuh : dbn

19 4. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia(-)(-) Parosmia(-)(-) Halusinasi(-)(-) b.Nervus Optikus KananKiri Visus >3/60 >1/60 Kacamata(-) (-) Lapang Pandang dbn tde Warna dbn tde Funduskopi dbn tde

20 c. Nervus III, IV, V Kanan Kiri Celah mata simetris simetris Posisi bola matatengahtengah Gerak bola mata dbndbn Pupil:Ukuran 3mm3mm Bentuk bulatbulat R. Cahaya langsung (+)(+) R. Cahaya tak langsung(+)(+) Konvergensi dbn Akomodasi dbn

21 d. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbndbn Sensorik IIIdbndbn Otot kunyah dbndbn Reflek Masseter (-) Reflek Kornea( + )(+) Sensorik Lidahdbndbn

22 e. Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi simetris simetris Tinggi alis simetris simetris Sudut mata simetris simetris Sudut mulut simetris simetris Nasolabial simetris simetris Memejamkan mata simetris Meringis simetris Sekresi air mata dbn Pengecap lidah dbn

23 f. Nervus VIII Kanan Kiri Pendengarandbndbn Hiperakusisdbn dbn Vertigo (-) Nistagmus (-)

24 g. Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntahpositifpositif Pengecapan dbndbn Posisi uvula dbn Arkus faring dbn Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena vernet rideau dbn

25 h. Nervus XI Kanan Kiri Bentuk Otot dbn dbn Angkat bahu dbn dbn Berpaling dbn dbn

26 i. Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah dbn dbn Kekuatan dbn dbn Posisi diam dbn Posisi dijulurkan dbn

27 5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas KananKiri a. Gerakan Abnormal: dbndbn b. Uji Jari-jari Tangan: dbndbn c. Uji Jari-Hidung: dbndbn d. Uji Pronasi dan Supinasi: dbndbn e. Uji hidung-jari-hidung: dbndbn f. Tapping jari-jari tangan : dbndbn g. Uji Tumit-lutut : dbndbn h. Tapping jari-jari kaki : dbndbn i. Cara berjalan : dbn j. Uji Romberg : dbn

28 6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Tangan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri a. Rasa Eksteroseptik Rasa nyeri superficial dbn dbn dbn dbn Rasa suhu dbn dbn dbn dbn Rasa raba ringan dbn dbn dbn dbn

29 Tangan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri b. Rasa Proprioseptik Rasa getar dbndbndbn dbn Rasa tekan dbndbndbn dbn Rasa nyeri tekan dbndbndbn dbn Rasa gerak dan posisi dbndbn dbn dbn

30 c. Rasa Kortikalkanankiri Stereognosisdbndbn Barognosisdbndbn Pengenalan 2 titikdbndbn

31 7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : dbn b. Defekasi : dbn c. Salivasi : dbn d. Sekresi Keringat : dbn

32 8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek a. Lengan Atas Bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi Ekstensi Reflek Fisiologis Bisep Trisep Reflek Patologis Hoffman (-) (-) Tromer (-) (-)

33 b. Tungkai Atas Bawah Kaki Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi Ekstensi Klonus Lutut (-) (-) Kaki (-) (-)

34 c. Refleks Kanan Kiri Refleks Patela Refleks Achiles Refleks Babinski (-) (-) Refleks Chaddok (-) (-) Refleks Openheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (-) (-)

35 d. Reflek Primitif Reflek Memegang(-) Reflek Snout(-) Reflek Menghisap(-) Reflek Palmo Mental(-)

36 PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN Foto thorax CTR 50%, tak tampak infiltrat di edua lapangan paru, corakan bronkovaskular normal, sudut costophrenicus kanan kiri tajam, diafragma kanan dan kiri normal, trakea di engah, sisterna tulang baik Kesan: cor dan pulmo tidak ada kelainan

37

38 CT Scan Kepala Kontras ( 24 Mei 2014 di RSDM) calvaria intake cranioserebral space dalam batas normal sulcus dan girus tidak tampak kelainan tidak terdapat lesi hipodense, hiperdense pada brain parenkim. Pada post kontras tidak dijumpai adanya kontras enhancement midline shift tidak dijumpai orbita, dan sinus paranasal, os sphenoid dan os mastoid dextra dan sinistra tidak didapatkan kelainan pons, cerebellum, cerebellum pontine angle tidak didapatkan kelainan kesan : gambaran MSCT kontras tidak ditemukan kelainan

39

40 EKG jantung ( tanggal 30 Mei 2014 ) : irama sinus 80x/menit

41 V. RESUME Resume Anamnesis Nyeri kepala kronik Mual Muntah Nyeri kepala seperti dipukul Nyeri kepala tidak berpindah-pindah Nyeri kepala memberat sewaktu aktivitas Nyeri kepala berkurang bila istirahat Nyeri kepala berlangsung selama 6 jam

42 Resume Pemeriksaan Fisik STATUS INTERNA 1. Kesan Umum: kesadaran compos mentis, gizi cukup 2. Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg RR : 18 x/menit Nadi : 80 x/menit T : 36,6°C VAS: 7 McGill: PRI: 56 PPI:3 STATUS NEUROLOGIS 1. Kesadaran: GCS E4V5M6 2. Fungsi luhur: dbn 3. Cara bicara: dbn 4. Fungsi sensoris: dbn 5. Fungsi motorik: dbn 6. Nervi craniales: dbn

43 Resume Pemeriksaan Fisik STATUS NEUROLOGIS 7. reflek fisiologis: +2 8 Reflek patologis:- 9. Reflek batang otak: dalam batas normal

44 Resume Pemeriksaan Penunjang Foto thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal EKG jantung : irama sinus 80 x/menit Laboratorium: dbn Ct6 Scan Kepala Polos: tidak ditemukan kelainan

45 VI. DIAGNOSI S DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Klinis: cephalgia kronik, nausea, vomit Diagnosis Topis: Greater Occipital Nerve Diagnosis Etiologis: susp Greater Occipital Neralgia DD Cervicogenic neuralgia

46 VIII. PENATALAKSANAAN ● Medikamentosa IVFD NaCl 20 tetes / menit Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam Inj. Metochlopramide 10mg jika muntah Inj. Ketorolac 30mg/12jam Pasien dirawat selama 3 hari di bangsal, selama dirawat nyeri kepala mulai berkurang dan pasien dipulangkan.

47 KONTROL POLI 6 JUNI 2014

48 KONSULTASI / RAWAT BERSAMA Obsgyn monitoring post partum

49 Plan EEG Rehab medik Roentgent cervical

50 PROGNOSIS Ad vitam: dubia ad bonam Ad sanam: dubia ada bonam Ad fungsionam: dubia ad bonam

51

52

53

54

55


Download ppt "Kaulana Kaulan Pembimbing : dr. Rivan Danuaji, M. Kes, Sp. S Wanita 38 tahun Dengan Susp Greater Occipital Neuralgia."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google