Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Perempuan 37 Tahun Dengan Parese N.VI Dekstra dan Visual Loss e.c. Suspect Macroadenoma Hipofisis.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Perempuan 37 Tahun Dengan Parese N.VI Dekstra dan Visual Loss e.c. Suspect Macroadenoma Hipofisis."— Transcript presentasi:

1 Perempuan 37 Tahun Dengan Parese N.VI Dekstra dan Visual Loss e.c. Suspect Macroadenoma Hipofisis

2 IDENTITAS PASIEN  Nama: Ny. S  Umur: 37 tahun  Jenis kelamin: Perempuan  Pekerjaan: ibu rumah tangga  Agama: Islam  Alamat: Pungsari RT/RW 004/002 Jatingarang, Weru, Sukoharjo  Tgl MRS: 6 Januari 2015, jam WIB  Tgl pemeriksaan: 8 Januari 2015, jam WIB  No CM:

3 KELUHAN UTAMA  Nyeri kepala KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA  Hilangnya tajam penglihatan kedua mata, mual, muntah

4 Nyeri kepala dirasakan hilang timbul semakin memberat Dirasakan setiap hari bertambah berat saat bangun tidur pagi Diseluruh kepala terutama kepala bagian kiri Nyeri berdenyut tetapi tidak berputar Berkurang jika pasien minum obat antinyeri dari dokter setempat (nama obat pasien lupa) Muntah pagi hari tanpa didahului rasa mual dan semakin sering sejak 3 minggu SMRS Kejang (-),pelupa (-) dan daya ingat masih baik 11 bulan SMRS (Februari 2014)

5  Tajam peglihatan mata kiri menurun  Kabur, tidak dobel, dan jika berjalan tidak menabrak benda- benda disekitarnya  Tajam penglihatan mata kiri makin memberat, semakin kabur, semakin gelap  Tajam pengihatan mata kanan mulai menurun, tetapi tidak separah mata kiri  Nyeri kepala semakin memberat & nyeri telinga kiri  Penderita dibawa ke Puskesmas Tawang dan mondok selama 5 hari  Sepulang nyeri kepala dirasakan sudah berkurang, tetapi keluhan kabur pada kedua mata menetap 7 Bulan SMRS (Juni 2014) 5 Bulan SMRS (Agustus 2014)

6  Dirujuk ke RSUD Sukoharjo  ditangani dokter spesialis THT, menderita penyakit jamur kemudian diberikan resep obat minum  Keluhan telinga maupun nyeri kepala pasien belum bekurang  Rujukan ke dokter spesialis mata di RS yang sama  kedua mata mengalami saraf terjepit dan diberikan resep obat tetes dan minum, keluhan belum berkurang 3 bulan SMRS (Oktober 2014)

7  Nyeri kepala hebat, tajam penglihatan kedua mata hilang, muntah  MRS RSUD Sukoharjo  CT-Scan  hasil dikatakan normal  Keluhan tidak berkurang  minta dirujuk ke RS. Dr. Moewardi  Wajahnya melebar, bengkak, rahang yang membesar dan nyeri pada wajah (-)  Gangguan penciuman dan penengaran (-)  Gampang lelah dan kelemahan anggota gerak (-) 1 bulan SMRS (Desember 2014)

8  Berat badannya semakin naik (-), perubahan ukuran sepatu ataupun baju (-), lidah membesar (-),dan kulit wajah kasar (-)  Produksi keringat dbn, kulit gatal (-), kering (-) merah (-) dan bertambah hitam (-)  Rambut rontok (-), tumbuh rambut berlebian pada wajah dan alat kelamin (-)  Haid hanya berlangsung satu hari setelah melahirkan anak kedua  KB post melahirkan anak kedua  implant

9  Keluar air susu dari payudara (-)  Berkurangnya frekuensi dalam berhubungan dengan suami (-) dan tidak mengeluh berkurangnya gairah seksual  Nafsu makan berkurang dan berat badan menurun  Tidak mengkonsumsi makanan berpenyedap, makanan yang dibakar maupun yang digoreng secara berebihan

10  Riwayat Serupa : (-)  Riwayat batuk lama: (-)  Riwayat tumor dan keganasan: (-) Pasien merupakan ibu rumah tangga, memiliki suami, dengan dua orang anak, berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA KEADAAN SOSIAL EKONOMI

11  Riwayat olahraga: tidak pernah  Riwayat merokok: disangkal  Riwayat minum alkohol : disangkal  Riwayat makan makanan berlemak : disangkal  Keadaan gizi: kesan cukup RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI

12 STATUS INTERNA  Kesan umum: kesadaran kompos mentis, gizi kesan cukup  Tanda vital: tensi: 120/80 mmHg nadi: 84 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat respirasi: 16 kali/menit suhu: 36,4 o C (axilla) VAS: 7  Kepala dan leher: kepala: dalam batas normal leher : JVP dalam batas normal PEMERIKSAAN FISIK (8 Januari 2015)

13  Jantung: Inspeksi: iktus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi: batas jantung dalam batas normal Auskultasi: BJ I-II reguler, bising (-)  Paru & dada Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)  Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada Palpasi : supel, hepar,lien dan massa tak teraba Perkusi: timphani Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

14  Emosi: kesan dbn  Proses berpikir: dbn  Kecerdasan: Daya ingat: dbn Menghitung: dbn Pengertian: dbn Persamaan: dbn Perhatian: dbn STATUS PSIKIATRI

15 Kesan Umum dan Fungsi Luhur  Kepala: dbn  Kesadaran/GCS: CM / E4 V5 M6  Cara bicara : dbn  Fungsi psikosensorik: agnosia sensorik (-) agnosia visual (-)  Fungsi psikomotorik: dbn STATUS NEUROLOGI

16  Kaku Kuduk: (-) Tanda Brudzinski I: (-)  Tanda Lasegue: (-) Tanda Brudzinski II: (-)  Tanda Kernig: (-) Tanda Brudzinski III: (-) Tanda Brudzinski IV: (-)  Kelainan bentuk: (-)  Nyeri tekan/ketok lokal: (-)  Tanda Patrick: (-)  Tanda Anti Patrick: (-)  Gerakan vertebrae cervikal: fleksi, ekstensi dan rotasi pasif: dbn  Gerakan tubuh :membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : dbn Tanda Rangsangan Selaput Otak Kolumna Vertebralis

17 Nervus I Kanan Kiri  Anosmia: - -  Parosmia: - -  Halusinasi: - - Saraf Cranialis

18 KananKiri  Visus: 0 0  Kacamata: (-) (-)  Lapang Pandang: tde tde  Warna: tde tde  Funduskopimata kanan: papil batas kabur, diskus optikus pucat, perdarahan (-), eksudat cotton wool sekitar papil (-), arteri dan vena kesan melebar, kesan papil oedema akut  Funduskopi mata kiri: papil batas kabur, diskus optikus lebih pucat tampak keabu-abuan, perdarahan (-), arteri dan vena menyempit, kesan papil oedem kronik

19 Kanan Kiri  Celah mata: simetris simetris  Posisi bola mata: ditengah ditengah  Gerak bola mata: terganggu (lateral terbatas) dbn  Pupil : ukuran: 4 mm 4 mm Bentuk: bulat,reguler bulat,reguler  R. cahaya langsung: (+) (+)  R. cahaya tidak langsung: (+) (+)  Konvergensi: tde tde  Akomodasi: tde tde

20 KananKiri  Sensorik I: dbndbn  Sensorik II: dbndbn  Sensorik III: dbndbn  Otot kunyah: dbn dbn  Refleks masseter: dbn dbn  Refleks kornea: + +

21 Saat diamsaat gerak Kanan kirikanan kiri  Otot dahi: simetrissimetris  Tinggi alis: simetrissimetris  Sudut mata : simetrissimetris  Sudut mulut : simetris simetris  Lipatan nasolabial: simetris simetris  Memejamkan mata :simetris simetris  Meringis: simetris simetris  Sekresi air mata: dbn  Pengecap lidah: dbn

22 Kanankiri  Pendengaran:dbn dbn  Hiperakusis: (-)(-)  Vertigo : (-)  Nistagmus: (-)

23 KananKiri  Refleks muntah: dbndbn  Pengecapan: dbndbn  Posisi uvula: ditengah  Arkus faring: dbndbn  Menelan : dbn  Bersuara : dbn  Fenomena Vernet Rideau : simetris

24 KananKiri  Bentuk otot: dbn dbn  Mengangkat bahu: dbn dbn  Berpaling: dbn dbn Nervus XII KananKiri  Atrofi lidah: (-) (-)  Kekuatan: dbn dbn  Gerak spontan: (-)  Posisi diam: dbndbn  Posisi dijulurkan: dbndbn

25 KananKiri  Gerakan abnormal: (-)(-)  Uji jari-jari tangan: tdetde  Uji pronasi dan supinasi: tdetde  Uji hidung-jari-hidung: tdetde  Tapping jari-jari tangan: tdetde  Uji tumit lutut: tdetde  Tapping jari-jari kaki: tdetde  Cara berjalan: tde  Uji Romberg: (-) Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas

26 Lengan Tungkai Kanan Kiri kanan kiri Rasa eksteroseptif  Rasa nyeri superficial : dbn dbn dbn dbn  Rasa suhu : dbn dbndbn dbn  Rasa raba ringan : dbn dbndbn dbn Rasa proprioseptif  Rasa getar : dbn dbn dbn dbn  Rasa tekan : dbn dbn dbn dbn  Rasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbn  Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn Rasa kortikal  Stereognosis : dbn dbn  Barognosis : dbn dbn  Pengenalan 2 titik : dbn dbn Pemeriksaan Sistem Sensorik

27  Miksi: dbn  Defekasi: dbn  Salivasi: dbn  Sekresi keringat: dbn Pemeriksaan Sistem Otonom

28 Ekstremitas superior Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri  Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal  Tonus : normal normal normal normal normal normal Kekuatan  Fleksi:  Ekstensi : Reflek fisiologis  Bisep: (+2/+2)  Trisep: (+2/+2) Reflek patologis  Hoffman: (-/-)  Tromner: (-/-) Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks

29 Tungkai atas bawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri  Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal  Tonus : normal/normal normal/normal normal/normal Kekuatan :  Fleksi :  Ekstensi : Klonus :  Lutut : (- / -)  Kaki : (-/ -) Ekstremitas Inferior

30 kanan kiri  Refleks patella : +2+2  Refleks Achilles : +2+2  Reflkes Babinski : (-)(-)  Refleks Chaddock : (-)(-)  Refleks Openheim : (-)(-)  Refleks Gordon : (-)(-)  Refleks Stransky : (-) (-)  Refleks Gonda : (-)(-)  Refleks Schaeffer : (-)(-)  Refleks Mendel B : (-)(-)  Refleks Rosolimo : (-) (-)  Refleks dinding perut : (+)(+) Refleks Primitif  Refleks memegang: (-)  Refleks snout: (-)  Refleks menghisap: (-)  Refleks palmo-mental: (-) Refleks

31  Haemoglobin 20,9 g/dl  Haematokrit 58 %  Leukosit 10,0 ribu/ul  Trombosit 448 ribu/ul  Eritrosit 6.85 juta/ul  Golongan darah O  GDS103 mg/dl  Ureum 22  Kreatinin 0,7  Natrium 141 mmol/L  Kalium 5,3 mmol/L  Klorida113 mmol/L  HbsAg Non Reaktif  Uric acid 4,8  LDL 119  HDL 35  Trigliserida 117 PEMERIKSAAN PENUNJANG

32 Rontgen Thorax Pa (8 januari 2015)  Cor : besar dan bentuk normal  Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapangan paru, corakan bronkovaskuler normal  Sinus costophrenicus kanan kiri tajam  Hemidiafragma kanan dan kiri normal  Trakhea di tengah  Sisterna tulang baik  Kesimpulan : cor dan pulmo tak tampak kelainan Pemeriksaan Penunjang lain

33 Rontgen kepala AP dan Lateral (8 januari 2015)  Alignment baik  Trabekulasi tulang di luar lesi normal  Tak tampak soft tissue mass/swelling  Diameter antero-posterior sella tursica : 30 mm (nilai normal 5-16 mm)  Diameter kedalaman sella tursica : 15 mm (nilai normal 4-12 mm)  Ukuran sella tursica tampak melebar dan menipis  Kesimpulan : curiga massa hipofisis  Saran : MSCT kepala dengan kontras

34 CT-Scan kepala tanpa kontras (di RSUD Sukoharjo tanggal 10 Desember 2014)  Tak tampak soft tissue swelling extra cranial  Gyri, sulci dan fissura sylvii tak tampak prominent  Batas cortex dan medula tegas  Tak tampak lesi hypodens, isodens atau hiperdens di intracerebral maupun intracerebelar  Sistema ventrikel dan cisterna tampak sempit  Midline ditengah tidak berdeviasi  Air cellulae mastoidea dan sinus paranasal normodens  Tampak hipertrophy concha bilateral terutama dekstra  Kesan : hipertrophy concha bilateral terutama dekstra dengan oedem cerebri ringan

35

36 MRI kepala dengan kontras  Tampak lesi semisolid-solid ekstraaxial supratentorial terproyeksi di dalam sella tursica ukuran 9,8x10,8 mm, menekan chiasma opticum. T1W1/T2FLAIR isointence, T2W1 hiperintense, post kontras tak tampak kontras enhancement.  Sulci dan gyri tampak baik  Sistem ventrikel dan cysterna tampak baik  Tak tampak deviasi midline struktur  Orbita kanan kiri : tak tampak lesi hipo/hiperintense di retrobulbar, intensitas N.optikus, M. Rectus lateralis et medialis superior et inferior baik  Pons, cerebellum dan cerebelopontineangle tampak baik  Tampak lesi di sinus sphenoidalis kiri, T1W1/T2FLAIR hipointense, T2W1 hiperintense  Tampak hipertrophy concha nasalis inferior kanan dan kiri  Mastoid dan sinus sphenoidalis kanan, sinus maksilaris, sinus ethmoidalis dan sinus frontalis kanan/kiri tampak baik  DWI : tak tampak restricted difffusion area  MR Angiography, circulus wilisi tampak patent, tak tampak aneurysma maupun vascular malformation  Kesimpulan :  Massa ekstraaxial supratentorial di dalam sella tursica cenderung makroadenoma hipofise  Sinusitis sphenoidalis kiri  Hipertrophy concha nasalis inferior bilateral

37

38

39

40 Anamnesis:  Pasien perempuan 37 tahun mengalami nyeri kepala kronik progresif, berdenyut,  Bertambah berat saat bangun tidur pagi, nyeri diseluruh kepala terutama bagian kiri  Terdapat keluhan muntah pada pagi hari tanpa didahuli rasa mual  Tajam penglihatan kedua mata hilang yang didahului mata kiri kabur kemudian diikuti mata kanan, jika berjalan tidak menabrak benda-benda disekitrnya  Kejang (-), pelupa(-) dan daya ingat masih baik, wajah melebar (-), bengkak (-), rahang membesar dan nyeri pada wajah (-), gangguan penciuman dan pendengaran (-), gampang lelah dan kelemahan anggota gerak (-)  Berat badannya semakin naik (-), perubahan ukuran sepatu ataupun baju (-), kulit wajah kasar (-), lidah membesar (-)  Produksi keringat tidak ada gangguan, kulit tidak terasa gatal, kering, tidak memerah dan bertambah hitam  Rambut rontok dan rambut berlebian pada wajah dan alat kelamin (-), keluhan keluar air susu dari payudara (-)  Haid sedikit dan waktu haid hanya satu hari  Berkurangnya frekuensi dalam berhubungan dengan suami (-), berkurangnya gairah seksual (-) RESUME

41  Status interna: TD : 120/80 mmHg  Status neurologis:  Kesadaran: GCS E4 V5 M6, kompos mentis  Fungsi luhur: dbn  Tata bicara: dbn  Fungsi sensoris : dbn  Fungsi motorik : dbn  Fungsi Koordinasi/Keseimbangan: dbn  Refleks Fisiologis : Refleks Bisep : +2/+2, Refleks Trisep +2/+2, Refleks patella +2/+2, refleks achiles +2/+2  Refleks Patologis: Refleks hoffman (-/-), tromner (-/-),  babinski (-/-)  Nervi craniales : N II: visus ODS 0, funduskopi : OD kesan papil oedema akut, OS papil oedema kronik, parese N.VI kanan, pupil dilatasi bilateral Pemeriksaan Fisik

42  Laboratorium : hiperkalemia ringan dan eritrositosis  Rontgen kepala AP dan Lateral: curiga massa hipofisis  CT-Scan kepala tanpa kontras: hipertrophy concha bilateral terutama dekstra dengan oedem cerebri ringan  MRI kepala dengan kontras: Massa ekstraaxial supratentorial di dalam sella tursica cenderung makroadenoma hipofise, sinusitis sphenoidalis kiri, hipertrophy concha nasalis inferior bilateral Pemeriksaan Penunjang

43 Diagnosis klinis  Cephalgia kronik progresif, vomitus, papil oedem bilateral,visual loss, oligomenorrhea,parese N.VI dekstra, pupil dilatasi bilateral Diagnosis topis  Sella tursika Diagnosis etiologi  Macroadenoma hipofisis DIAGNOSIS

44 Umum prinsip 4 B  Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit  Brain : memantau tekanan intra kranial  Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK  Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi Pengobatan Spesifik Medika mentosa : NACL 0,9% 20 tetes/menit Dexamethason 1 amp/8 jam (tapp off) Ketorolac 30 mg/12 jam Ranitidin 50 mg/12 jam Metchlopramide 10 mg k/p Nonmedikamentosa : Diet nasi TKTP 1300 kkal/hari PENATALAKSANAAN

45  TS Mata  Visus 0  Papil batas kabur pucat  Papil edema (+/+) grade II  Terapi : glaucon 2x 0,5  TS Bedah Saraf PROGNOSIS  Ad vitam : dubia  Ad sanam : dubia  Ad fungsionam : dubia KONSULTASI/RAWAT BERSAMA

46  Pemeriksaan kadar hormon : prolaktin, Growth Hormon (GH), Tiroid Stimulating Hormon (TSH), Adreno Corticotropin Hormon (ACTH), Folicle Stimulating Hormon (FSH), Lutenizing Hormon (LH) USULAN PEMERIKSAAN

47 Tanggal6/01/20157/01/20158/01/2015 DPH012 SubyektifNyeri kepala (+), mual (+), muntah (+), tajam penglihatan kedua mata hilang (+) Nyeri kepala berkurang, mual(+), muntah (-), tajam penglihatan kedua mata hilang (+) Nyeri kepala berkurang, mual(- ), muntah (-), tajam penglihatan kedua mata hilang (+) Tensi Nadi Suhu RR 120/ , / , / ,6 16 VAS754 KesadaranE4V5M6 N. CranialisN.II ODS 0/0 Fungsi motorik5/5/5/5

48 Fungsi sensorikdbn Terapi-NACL 0,9% 20 tpm -Ketorolac 30 g/12 jam - Ranitidin 50 mg/12 jam - Metochlopramide 10 mg/12 jam NACL 0,9% 20 tpm -Ketorolac 30 g/12 jam - Ranitidin 50 mg/12 jam - Metochlopramide 10 mg/12 jam NACL 0,9% 20 tpm -Ketorolac 30 g/12 jam - Ranitidin 50 mg/12 jam - Metochlopramide 10 mg/12 jam

49 Tanggal9/01/201510/01/201511/01/2015 DPH345 SubyektifNyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), tajam penglihatan kedua mata hilang (+) Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), mata kanan bisa melihat cahaya senter yang diarahkan kepadanya Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), kedua mata bisa melihat cahaya senter yang diarahkan kepadanya Tensi Nadi Suhu RR 120/ , / , / ,5 16 VAS322 KesadaranE4V5M6 N. CranialisN.II ODS 0/0N.II ODS 1/~/0N.II ODS 1/~ 1/~ Fungsi motorik5/5/5/5

50 Fungsi sensorikdbn Terapi-NACL 0,9% 20 tpm Ketorolac 30 g/12 jam Ranitidin 50 mg/12 jam Dexamethason 1 amp/8 jam Glaucon 2x0,5 NACL 0,9% 20 tpm Ketorolac 30 g/12 jam Ranitidin 50 mg/12 jam Dexamethason 1 amp/12 jam Glaucon 2x0,5 NACL 0,9% 20 tpm Ketorolac 30 g/12 jam Ranitidin 50 mg/12 jam Dexamethason 1 amp/24jam Glaucon 2x0,5


Download ppt "Perempuan 37 Tahun Dengan Parese N.VI Dekstra dan Visual Loss e.c. Suspect Macroadenoma Hipofisis."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google